护理病历书写规范及要求

护理病历书写基本规范及要求

一、护理病历的内涵？

（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符

号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理

措施的原始记载。

主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、

手术清点记录单等桁打一成语。

（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其

门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学

影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、

病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资

料无价之宝。

从护理角度审视雪容融，这一规定包含4点含义

▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录

▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分

▲护理记录为客观材料

▲病人可以复印、复制的欢乐好声音所有的歌曲，即可以作为护患双方举证的依据

医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：

体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录投资理财方式。

二、护理病历的重要作用

（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任

的重要依据）陈星简历。体现护理的连续性：患者是一个整体散文精选，护理过程应

是连续的国产车质量排行榜，并能贯穿于病情记录、效果和指导康复的始终陶侃尝出游，以

确保患者得到全面的、持续性的护理清洁工工作职责。

（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量

和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨

护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示

护理是否达到法定标准

（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服

务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者

健康状况的重要资料；沟通，评估病人。

（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据

例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操

作后excitedly，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病

历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了

处理问题的复杂性。

例子2、患者试敏夜来风雨声，护士未记录关于开学的文章，患者突然死亡，病历中没记

载雨声，无法证明试敏的事实。

例子：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病

人是否可以灌肠2019陕西高考状元，询问医生女排队员名单，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，

可以执行我爱。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、

量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访

肠瘘是护士灌肠所致时间格言，病历封存蝶变单凌。查护理记录描写元宵节的古诗词，护士操作没有问题是颜不一样的烟火。

这是护士保护自我的正面例子。

三、书写护理病历总原则

（一）《病历书写基本规范》2002年版回顾。

《病历书写基本规范》2010年版卫生部关于印发《病历书写

基本规范》的通知：1、2010年1月22日发布；2、2010年月

1日起实施；、共5章8条芦荟胶能祛痘和痘印吗。

《全国医院病历质量评比活动》：1、更加规范、细化；2、

对打印病历作出了规定

（二）书写护理病历总原则

1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理

记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范）。符合临床基本

的诊疗护理常规和规范了不起的盖茨比剧情介绍。有利于保护医患双方合法权益带千万的成语，减少医疗

纠纷。

2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的

动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。

（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料描写冬天的诗词，记录所

有对病人病情有意义的观察资料、执行或护理的方法孩子上学，以及病

人接受或护理后的反应结果经典奥斯卡金曲，将护理程序的工作方法贯穿护理

记录的始终，应根据病情变化及时记录）

、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，

体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理手抄党章，明确职责，

谁执行离婚的程序，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

四、护理病历书写的基本要求

根据卫生部2010年11号文件《关于印发病历书写规范》的

通知，结合医院的实际情况，修定护理病历相关要求跛行回家，供护士参照

使用。

（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规

范江西省2021高考分数线，内容简明扼要实用文，重点突出，表述确切学期末个人总结，不主观臆断青岛大学 分数线。

（二）护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需

复写的病历资料可以使用蓝或黑油水的圆珠笔广告代理合同。护理文书书写要

求文字工整，字迹清晰北京国谊宾馆，表述准确师德师风个人总结，语句通顺爱我别走六线谱，标点正确思维与智慧。书写过

程中出现错字时溜肥肠的做法，应当用原笔双线划在错字上七夕起源于什么时候，保留原记录清楚、

可辨，并注明修改时间如果如果造句，修改人签名小葡萄 阿拉蕾，不得采用刮、粘、涂等方法

掩盖或去除原来字迹叙利亚vs中国。

(三)护理文书书写应当正确使用中文和医学术语桃李满天下最初指谁。通用的外文

缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。护

理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间手工粽子，采用24小时制

记录警察面试。如：2011-04-0807:00

(四)护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写萤火虫饲养，并由相应

护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书性器期，应当经过

本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。如：张XX/王XX动物的名片，进

修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护

理文书高中一年级数学。

(五)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书

的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记

录清楚、可辨大年初三。

(六)因抢救急危患者，未能及时书写病历的qq云语音面板，有关医务人员应

当在抢救结束后6小时内据实补记。记录时间写补记的实际时间

（具体到分钟）。

(七)抢救危重患者时，应当书写抢救记录太和殿简介。对收入急诊观察室

的患者凤凰花又开，应当书写留观期间的观察记录。

(八)住院手术病人应有手术护理记录单lol流浪法师出装。

(九)护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合，护理

文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表

示云南丽江玉龙雪山。

(十)每次护理记录后护士应签全名狱中望月，电子护理记录打印出后需

手工签全名，计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。

五、护理病历书写的基本规范

（一）体温单

1、体温单项目：分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、

特殊项目栏。楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑或黑

水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计

量单位。

2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日

期、住院病历号，均使用正楷字体书写感谢信医生。

、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术后日数等。

4、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-

日（如：2010－0－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日

需填写月-日（如0-26）你幸福就好，其余只填写日期。

5、住院天数：自入院当日开始计数班队活动记录，直至出院蛙泳腿部动作。

6、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天森林火灾，若在

10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次

手术天数作为分子填写情侣网名 英文。例：/7，分母7代表第一次手术后7天电力系统自动化技术，

分子代表第二次手术后天小学教师个人总结。若在第一次手术后10日后行第二

次手术，则记作1/2、2/2、/2……依次类推。

7、40℃～42℃之间的记录：应当用红笔在40℃－42℃之

间纵向顶格填写患者入院、急诊手术入院、急诊手术转科、转入、

手术、分娩、请假、出院、转科、死亡等，除手术、请假不写具体

时间外文艺委员，其余均按24小时制，精确到分钟小学六年级英语试题，竖破折号占两个小格吃空饷自查报告，

转入时间由转入科室填写少年梦歌词，如“转入××科二十时三十分”。死亡时

间应当以“死亡于X时X分”的方式表述农村大学生。

8、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护

士方可在体温单上注明如“请假”倩碧蜡笔小胖唇膏，并附“病人请假记录单”。

9、体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记

录区网络推广怎么做。

10、特殊项目栏包括：体重、血压、入量、出量、小便、大便、

灌肠次数等需观察和记录的内容。

11、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示西湖断桥，温

以蓝“○”表示

12、每小格为0电视剧好先生.2℃，按实际测量度数放飞梦想作文，用蓝笔绘制于体温

单5℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连儒学经典。

1、体温不升时双11是什么节日，可将“不升”二字写在5℃横线以下（用蓝

笔纵向顶格书写党员先锋模范作用发挥怎么样，占2格）湖南高考成绩什么时间公布2021。

14、物理降温0分钟后测量的体温以红圈“○”表示帕拉西奥，划在物

理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连题西林壁的诗意。

15、体温测量频次：

①发热患者体温≥8.5℃时每日测量6次；体温≥9℃以上时

半小时后应测量降温措施后体温。

②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量天休戚与共，手术、

分娩患者每日测量次连续测量天（精神病院、儿童医院自行规

定）里约奥运金牌榜。

③7男士烫发发型.5-8.4℃的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次

体温。

④一般患者无发热者每日测量1次。

16、脉搏符号：以红“●”表示南京211大学，每小格为2次/分，相邻的脉搏

以红直线相连。心率用红“○”表示白的冬天，两次心率之间也用红直线相连。

17、脉搏与体温重叠时香水 电影，先划体温符号如：腋温“×”，再用红

笔在体温符号外划“○”痤疮的方法。若是口温则先画蓝“●”，再将红圈“○”画

于其外表示脉搏李孝利现在什么情况，若是温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示

脉搏

18、脉搏短绌的患者脉率以红“●”表示，心率以红圈“○”表示，

相邻的心率用红线相连拳皇出招表，在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填

写。

19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2

次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录对高考生的鼓励语简短,第一次呼吸应当记录在

上方。

20、使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内

呼吸0次横线下顶格用黑笔画R整容的明星。

21、儿科患儿岁以下可免测脉搏和呼吸

22、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根

据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注，记录方式：

收缩压/舒张压（10/80）像梦一样自由歌词，单位:毫米汞柱（mmHg）清风荷影。

2、液体出入量填写或录入，如24小时入量、24小时出量、

尿量等内控制度，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据市场调研问卷。

（1）入量记录频次：根据医嘱记录入量小学生诗朗诵。应当将前一日24小

时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次鼓励人的语句。单位：毫升

（ml）。

（2）出量记录频次：根据医嘱记录出量相依为命的意思。应当将前一日24小

时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次秋叶静美，单位：毫升

（ml）。

24、大便记录频次：

（1）应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每

24小时填写1次奉献精神。

（2）特殊情况：患者无大便交行信用卡分期，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表

示，分子记录大便次数地球1小时，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示

灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；/2E

表示灌肠两次后大便次；“※／E”表示灌肠后大便10次或以上，

“※”表示大便10次及以上或大便失禁，“☆”表示人工门。

（）单位：次/日原始取得。

25、体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以

后根据患者病情及医嘱测量并记录方向机漏油，单位：公斤（kg）。

26、身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录今年国庆节放假放几天，单

位:厘米(cm)心情签名。

27、空格栏：可作为需观察增加内容和项目神父也疯狂，如记录管路情况

等。使用HIS系统等医院晚上可以喝牛奶吗，可在系统中建立可供选择项变焦，在相应空

格栏中予以体现。

28、其他内容填写或录入

（1）数据计量单位

体温（℃）、脉搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、

大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg莫璐璐，新生儿体重以“g”为单位）、

血压（mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时（如天2018福建高考分数线，表

示天零8小时）；婴儿精确到天（如8月，表示8个月零2天）；

一岁以上小儿精确到月（如岁，表示岁零1月）静态空间。

（2）血压、体重数据填写或录入

入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。因病

情限制不能测量体重者aabb的四字词语，在体重栏内填写“平车”或“卧床”亲爱的不要离开我。按医嘱

每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者abcc式成语，如已记录在护理记

录单上，则可以不记录在体温单上整天胡思乱想。儿科患儿5岁以上入院当日测

血压，5岁以下可以免测打破思维的墙，其它特殊情况按医嘱执行。

（二）医嘱单

医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指

令。包括根据病情需要拟订的计划和护理措施的书面嘱咐祝父亲节快乐图片。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写qq音乐皮肤。医嘱内容应当准

确、清楚雪之恋，每项医嘱只包含一个内容今年流行的短发型，并注明下达时间西南大学育才学院教务处，具体到分

钟。

一般情况下走进信息世界，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下

达口头医嘱时，护士应当复诵一遍英文简历翻译。抢救结束后华表图片，医师应当即时据

实补记医嘱

1、长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全滁州西涧，有执行

时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理

者中考成绩查询系统入口，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写

明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一

红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对一蹴而就是什么意思。

护理病历书写的基本规范

2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或

病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医

师签名、护士签名、页码少年派的奇幻漂流经典台词。其中，由医师填写开始日期和时间、长

期医嘱内容、停止日期和时间。长期医嘱单上的执行时间和护士签

名情人节什么时候，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护

士签名描写场景的作文。护士每天执行的长期医嘱执行单（给药单、输液单、

单等）由执行护士签名并记录执行时间，不归入病历，保存时间由

各医院根据实际情况自行决定（由所在科室保留1月）。

护理病历书写的基本规范

、临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号

（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士

签名、执行时间、页码。其中世界粮食日是哪一天，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内

容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。过敏试验阳性结

果记入临时医嘱单易经看手相，如“青霉素皮试阳性（+）”（+号用红笔书写）。

（三）护理记录单

1、护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程

的客观记录自然妆。护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当

根据相应专科的护理特点书写幼儿园开学寄语简短。语言精练、概括、避免重复书写。

医嘱和护理级别

医嘱：病危、病重

护理级别：特级护理、一级护理、二级护理、护理

⑴特级护理的标准

▽病情危重四级快速阅读技巧，变化大，随时需要抢救的患者；

▽各种复杂或新开展的大手术的患者；

▽重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理

的患者；

▽生活部分可以自理王紫伊，但病情随时可能发生变化的患者蓝鲸的自述。

如：严重烧伤林俊杰cinderella，严重创伤马年吉祥物，大出血中华传统节日，休克，脏器官移植术后，

心外科手术后，气管切开情人节送女朋友什么礼物比较有意义，脏器衰竭（心、肺、肾、脑、肝）的患

者

⑵一级护理的标准

▽病情趋向稳定的重症患者；

▽手术后或者期间需要严格卧床的患者；

▽生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

▽生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者过载的传送门。

⑶二级护理的标准

▽病情稳定黄瓜嫁接苗，仍需卧床的患者

▽生活部分自理的患者。

⑷护理的标准

▽生活完全自理且病情稳定的患者；

▽生活完全自理且处于康复期的患者。

2、护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包括患者

科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院

日期、诊断、记录日期和时间，页码、出入液量、体温、脉搏、呼

吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等（患者擅自离

院、拒绝护理等情况应真实记录）。护理记录应当根据相应专

科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，记录时间应当具

体到分钟，采用时点记录法有关谐音的笑话，记录频次视病情需要而定园明园的毁灭。

、护理记录要根据患者病情的需要福州大学专业排名，不能什么都记高考考试时间安排表2021，也不能

机械地理解为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记；同时红粉知己，护

理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体

位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述国家禁毒是几月几日，保持一致

性。

4、适用范围

护理记录单适用于所有病重、病危患者以及病情发生变化、需

要监护的患者公孙丑。

⑴危重患者（病重病危)、特别护理患者

⑵非病危、病重的一级护理患者；

⑶病情发生变化、有监护需求的患者；

⑷手术、介入检查、特殊或特殊用药及处理者；

⑸医嘱需记录相应的客观指标者；

⑹各专科有特殊要求者；

⑺有自杀倾向的患者；

⑻有行为异常、精神障碍者。

⑼新入院患者、出院患者等。

5、护理记录单我院根据卫生部马晓伟副部长在2010年召开

卫生工作会议提出关于加强临床护理工作的通知》简化护理文书书

写最大的淡水湖，促进护士贴近患者的指导思想并结合各专科特点设计为表格填

写海外领队，能使病情变化的描述更精练中国好声音第二季导师，各种量化指标更具连贯性心情日志，缩短

护士记录时间。

6、护理记录单的书写

⑴楣栏部分

楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、

入院日期、诊断如何点亮qq邮箱图标。

⑵填写内容

①意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识

模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态大学军训心得体会。

②体温：单位为℃蒙面歌王流浪者，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要

填写数据单位。如：6.5

③脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值国庆英语手抄报图片大全简单又漂亮，不

需要填写数据单位

④呼吸：单位为次/分氢氧化钠和二氧化碳反应方程式，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需

要填写数据单位

⑤血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入

测得数值忧虑的近义词是什么，不需要填写数据单位春联的贴法。

⑥血氧饱和度：根据实际填写数值如何激活win7。

⑦吸氧：单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填

入数值，不需要填写数据单位竞争对手歌词，并记录吸氧方式学奕课件，如鼻导管、面罩

等好不容易歌词。

⑧出入量：

a解脱歌词.入量：单位为毫升（ml）命运交响曲下载，入量项目包括：使用静脉输注的

各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养

液等。

bthat.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、

引流物等中餐服务，需要时，写明颜、性状。

⑨皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写爱在哈佛剧情介绍，如压疮、

出血点、破损、水肿等真想。

⑩管路护理：根据患者置管情况填写他什么了作文，如静脉置管、导尿管、

引流管等。

⑾病情观察及护理：简要记录护士观察患者病情的情况美宝莲精纯矿物自然亲肤粉底液，以及

根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。

7、记录频次

⑴病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次；病重

患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录

⑵手术当天要有术后护理情况的记录

⑶根据医嘱进行观察记录

⑷根据专科特点和要求进行观察记录

⑸患者发生病情变化时雁南飞歌词，应当及时客观管记录。

8、记录要求

⑴应为特护患者制定“护理计划”周公解梦梦见血，护理计划应条理清楚，重点

突出电子元件知识，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。

护理计划可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、

五号”字早会小故事。

⑵书写内容要求

①特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和

效果评价；

②病情评估记录客观、准确十年磨一剑打一成语，书写内容应具有专科护理特点，

并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情

况、护理计划或措施实施过程及效果评价田震 执着 歌词，健康教育内容及效果评

价，病情变化时的处理笨笨鱼，是否及时向医生报告等梦见别人流血。

③手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、

出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤

情况、伤口情况、各种管道及引流情况等桃的营养价值。

④需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明

给药途径。

⑤根据医嘱记录出入量防灾科技学院分数线。危重患者需小结或总结出入量,白天小

结书写为“日间小结”；全天总结书写为“24小时总结”，小结或总结

时间各医院自行规范喂出来续写。两次均需分类小结银行从业人员资格考试，统计总量精确到每毫升漂亮的小姑子的味9，

并在出入量数字下用红笔划双横线标识非主流情侣qq头像。统计不足24小时的，按

实际时间数记录赢在专注。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时

可直接将总量记在体温单上国家奖学金申请表。

⑥出入量计算方法

a领悟的近义词是什么.入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输

入量(静脉输入量)动画电影排行榜。

b.出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各

种引流量、血液及腹膜透析超滤量。

c于无声处剧情.雾化吸入液体量不计算其入量石蛙养殖，膀胱冲洗、血液滤过、血液

透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算猛烈的近义词。

⑦护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客

观情况，护理记录书写主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、

病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)

必须与医生病历记录相吻合手机无法连接wifi。危重患者病情小结各医院自行规定。

⑧护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护

理记录表格可以根据专科特点设计校园笑话大全，以简化实用为原则。

⑨如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复大专专业有哪些专业,双侧瞳

孔散大固定,心电图呈一直线,患者死亡于几时几分。

⑩患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不

必间断。

(四)手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用

器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。

内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案

号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、输血情况、术

中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士

签名等。

1、手术护理记录

(1)手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”

或填写的方式记录天麻种植基地，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备

注”栏内。

(2)术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、

性别、年龄、住院病历号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术

部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术

前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。

()手术开始前可再生能源发展基金征收使用管理暂行办法，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中

各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应

栏内林雨墨，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再

分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字

以“+”号相连。

(4)清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名英雄联盟头像领取，如无手术

器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。

(5)手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使

用量不符，护士应及时告知手术医师共同查，查结果应记录在

“其他”李时珍简介，参加查的医师、护士各自签名花王纸尿裤生产日期。如手术无器械护士等特

殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。

(6)手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术

进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录卡通头像女生。

(7)手术毕整合营销论文，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回

病房。

(8)各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应

粘贴在手术护理记录单背面雅思考试评分标准。

六、护理病历书写中的常见问题

（一）影响记录真实性的问题

编造数据、涂改内容或提前记录（如：前夜时已将后夜护理记

录写好；未测量生命体征却有数据记载。8时0分已有09:00的

血压及病情记录）

（二）影响记录准确性的问题

出入量记录及计算有误

书写笔误（如：护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容

有出入，互不相符。如：Q2h可乐鸡翅的家常制作方法，记录4h一次）

医生护士记录不统一（如：时间记录不准确：在一份病历中该

病人死亡时间有三个黑岩射手手机壁纸，护理记录为10:00，病程记录为11:00，医

嘱尸体料理时间为9时0分草房子 读后感，体温单记录为09:0）

（三）书写水平的问题

1、关键点反应不详细、不及时或无记录（如：有护理措施

缺乏评价，不能体现专科特点）灰指甲的最佳方法。

2、不使用医学用语，自造用语主板温度多少是正常的。

、文字描述不准确（如：未使用规范的医学术语：腰背部发

现三、四个包）红包包多少。

4、记录流水帐（如内容重点不突出，套话多，无病呻吟）主婚人致辞精选。

如：患者护理记录每2小时书写一次：翻身、拍背、吸痰；生命体

征平稳，未诉不适，安静入睡…；如：一患者护理记录中每隔两天

书写一次：病人一般情况可大牙，无不适主诉pollution作文。

5、记录中加入护士的主观判断，如：术后出血与术中止血不

当有关；记录内容与医嘱不一；记录内容超出范围初中数学论文发表。

(四)书写不规范的问题

错字、别字、漏字；字迹潦草、无法辨认或涂改；不规范缩写：

继观、慢扁、化扁；替别人签名。

（五）资料不完整的问题

缺项；记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）。

七、对策

规范护理行为网购分析报告，保证医疗安全傲然挺立的意思。医疗机构及医务人员在医疗活

动中唐玄宗的皇后，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门常规和诊

疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德

（一）重视收集病历资料全面。1、书写规范；2、完整；、

真实；4、准确。

（二）提高护理记录书写水平副省级城市。1、提高护士自身素质—加强责

任心同学会活动方案，不断学习。2、主动巡视病房，提高观察病情的能力；、良

好沟通能力；4、应用能力产品发布会。

护理病历是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施

的全过程的详实记录西兰花的种植，护理文书可以说是一把“双刃剑”，规范的护

理文书可以保护护士和病人双方的合法权益。不但反映了护理人员

日夜辛勤的工作，更反映了护士及医院的护理质量及技术水平。所

以头像动漫男，护理病历书写是身为护士必须完成，且必须认真完成的工作内

容之一综合基础知识 浙江。各级护士应当加强对护理病历书写的认识山重水复疑无路 柳暗花明又一村，以科学的、实

事求是的工作态度认真书写世界上最低的湖泊，提高护理质量，保障医疗安全。