病例书写规范

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病历书写基本规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、

图表、影像、切片等资料的总和心理咨询案例，包括门（急）诊病历和住院病

历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊

断、、护理等医疗活动获得有关资料如何用路由器上网，并进行归纳、分析、

整理形成医疗活动记录的行为湖南2020跨年节目单。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范有机化妆品。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水描写春夏秋冬的古诗，需复写的病历

资料可以使用蓝或黑油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符

合病历保存的要求新学期开学寄语。

第五条病历书写应当使用中文艾薇儿 innocence，通用的外文缩写和无正式中文

译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文高考数学答案2020。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整成都信息工程学院地址，字迹清晰再见七月八月你好，

表述准确香膏，语句通顺道德经，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，

保留原记录清楚、可辨西塞山，并注明修改时间我什么都没有 歌词，修改人签名佳期如梦大结局。不得采

用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名湘潭大学分数线。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历航天知识，应当经过本医疗机

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构注册的医务人员审阅、修改并签名蚊虫叮咬红肿怎么办。进修医务人员由医疗机构

根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 应征公民体格检查标准 ，采用24

小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动我的裘安，应当由患

者本人签署知情同意书卉的组词。患者不具备完全民事行为能力时美丽的中国，应当

由其法定代理人签字；患者因病无法签字时天真歌词，应当由其授权的人

员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的

情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的干部考核材料，应当将有关情况

告知患者近亲属行政职业能力测验题，由患者近亲属签署知情同意书弹簧草，并及时记录少女病。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法

定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求

第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）

诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资

料等西安三本院校。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、

出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过

敏史等项目泰拳2。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或

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住址、药物过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记

录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、

既往史永不放弃，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果流星雨的歌词，诊断及治

疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、

必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签

名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟文明礼貌儿歌。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及

时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的

记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施药店gsp认证，记录简明扼要让我欢喜让我忧作文，

并注明患者去向。抢救危重患者时江的事迹，应当书写抢救记录。门（急）

诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及

要求执行植树节是哪天。

第三章住院病历书写内容及要求

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记

录、手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查

（特殊）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报

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告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后suppose的用法，由经治医师通过问诊、查

体、辅助检查获得有关资料知识产权宣传周，并对这些资料归纳分析书写而成的

记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出

院记录、24小时内入院死亡记录1 29运动。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完

成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24

小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条入院记录的要求及内容开工大吉四句吉言。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、

出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间保护视力。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详

细情况手机屏幕闪烁，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特

点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠

和饮食等一般情况的变化点点滴滴的爱，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资

料等大脑极限。

1中华传统文化故事.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可

能的原因或诱因突发公共卫生事件应急预案。

2简短的劝节哀的句子.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要

症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演

变发展情况。

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美术外包.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相

互关系。

4truthfulness.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前莲的品质，在院内、

外接受检查与的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断

和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、

食欲、大小便、体重等情况qq空间名称加长。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需的其他疾病情况大学生职业规划，可在现

病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一

般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输

血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史断章 赏析，婚育史、月经史，家族史买笔记本要注意什么。

1罗得西亚背脊犬.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、

药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物

质接触史，有无冶游史。

2山中访友教学反思.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无

子女等国内奶粉排行榜10强。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末

次月经时间（或闭经年龄）北京导游词，月经量、痛经及生育等情况槛菊愁烟兰泣露。

.家族史：父母、兄弟、健康状况姑姑，有无与患者类似疾病学前班数学题，

有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写立夏图片大全最新图。内容包括体温、脉

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搏、呼吸、血压上海立信会计学院怎么样，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头

部及其器官宝葫芦的秘密2电影，颈部早泻的方法，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、

脾等）独眼龙猜一字，直肠门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等厂房风水。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况仓管员岗位职责。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其

结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机

构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况翁帆孩子，综合分析所

作出的诊断电脑无缘无故关机。如初步诊断为多项时幼儿园大班上学期工作总结，应当主次分明。对待查病例

应列出可能性较大的诊断。

（十）书写入院记录的医师签名川野电子鞋柜。

第十九条再次或多次入院记录安全饮食手抄报，是指患者因同一种疾病再次或

多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记

录三年级作文辅导。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；

现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小

结麦顿宠物食品，然后再书写本次入院的现病史四个引路人。

第二十条患者入院不足24小时出院的晚上睡觉出汗是怎么回事男性，可以书写24小时内入出

院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出

院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出

院诊断、出院医嘱，医师签名等伪造介绍信进清华。

第二十一条患者入院不足24小时死亡的石头人出装，可以书写24小时内

入院死亡记录五年级判断题。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时

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间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经

过）、死亡原因、死亡诊断张纪中私生子，医师签名等研究生报名号。

第二十二条病程记录是指继入院记录之后bl动漫，对患者病情和诊疗

过程所进行的连续性记录美丽的颜。内容包括患者的病情变化情况、重要

的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医

师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、

向患者及其近亲属告知的重要事项等安乐公主。

病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写

的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记

录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗

计划等怎样申请免费邮箱。

1高考化学实验题.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、

归纳和整理后写出本病例特征关于描写春天的诗句,包括阳性发现和具有鉴别诊断意

义的阴性症状和体征等怎样摆脱单身。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断

和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一

步诊治措施进行分析。

.诊疗计划：提出具体的检查及措施安排苹果手机费电怎么办。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连

续性记录国家公务员考试科目。由经治医师书写支气管炎偏方，也可以由实习医务人员或试用期医

务人员书写立冬吃饺子，但应有经治医师签名水写布。书写日常病程记录时，首先

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标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病

情变化随时书写病程记录玩物丧志的名言，每天至少1次，记录时间应当具体到

分钟。对病重患者孔子的主要思想，至少2天记录一次病程记录探险电影。对病情稳定的

患者老师我爱您，至少天记录一次病程记录百家姓朗读。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、

鉴别诊断、当前措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记

录蓍草。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成我的一家人作文。内容包

括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依

据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包

括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见

等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房

的记录反腐倡廉论文，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分

析和诊疗意见等狼子野心翻译。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专

业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗

效不确切病例讨论的记录家长对孩子评语。内容包括讨论日期、主持人、参加人

员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等减肥的中药。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际小孩干咳的原因，交班医

师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

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交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接

班医师于接班后24小时内完成非法食品添加剂。交（接）班记录的内容包括入

院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院

情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事

项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师

会诊并同意接收后小学二年级数学期末试卷，由转出科室和转入科室医师分别书写的记

录。包括转出记录和转入记录中秋国庆拼假攻略。转出记录由转出科室医师在患者

转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医

师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、

转出或转入日期，转出、转入科室自暴自弃，患者姓名、性别、年龄、主

诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转

科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病

情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，

患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、

目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重我爱汉字，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的唇膏推荐，有关医务人员应当在抢

救结束后6小时内据实补记晏子使楚阅读答案，并加以注明豹女打野。内容包括病情变化情

况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称

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等北齐高洋。记录抢救时间应当具体到分钟在家可以做什么赚钱。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种

诊断、性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操

作完成后即刻书写胡歌获奖。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、

结果及患者一般情况褪黑素软胶囊，记录过程是否顺利、有无不良反应四川开学，术后

注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科

室或者其他医疗机构协助诊疗时revive什么意思，分别由申请医师和会诊医师书

写的记录con什么意思。会诊记录应另页书写银行会计述职报告。内容包括申请会诊记录和会诊

意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申

请会诊的理由和目的轻盈，申请会诊医师签名等社保缴费基数。常规会诊意见记录

应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成感情是什么，急会诊时会

诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后

即刻完成会诊记录什么言什么语四字成语。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在

的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会

诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

第二十三条特殊检查、特殊同意书是指在实施特殊检查、

特殊前升职自荐信，经治医师向患者告知特殊检查、特殊的相关情

况三十年同学聚会感言，并由患者签署是否同意检查、的医学文书雨一直在下。内容包括特

殊检查、特殊项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、

患者签名、医师签名等。

第二十四条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时穹顶之下观后感，由经

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治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文

书深圳中职学校。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别creepin up on you，目前诊断及病情危

重情况，患方签名、医师签名并填写日期祝老师女神节快乐的句子。一式两份开业策划，一份交患

方保存好听的男女对唱歌曲，另一份归病历中保存。

第二十五条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱

单分为长期医嘱单和临时医嘱单教师节图片画画。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、

页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师

签名、执行时间、执行护士签名彭年酒店。临时医嘱单内容包括医嘱时间、

临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写八年级英语试题。医嘱内容应当准确、

清楚台湾南投，每项医嘱应当只包含一个内容无情的雨无情的你歌词，并注明下达时间，应当具

体到分钟谢娜是哪里人。医嘱不得涂改天津消防员。需要取消时，应当使用红墨水标注

“取消”字样并签名宏基笔记本维修。

一般情况下初雪作文，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达

口头医嘱时工笔画教程，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据

实补记医嘱。

第二十六条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、

检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号

（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名

或者印章等死灵术士刷图。

第二十七条体温单为表格式芦叶船，以护士填写为主。内容包括患者

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姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、

手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、

体重、住院周数等。

第四章打印病历内容及要求

第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病

历（如Word文档、WPS文档等）经典语录 搞笑。打印病历应当按照本规定的

内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名人类能在地球上生活多久。

第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排

版格式胡杨林旅游攻略。打印字迹应清楚易认企业的管理制度，符合病历保存期限和复印的要

求营销战略。

第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，

已完成录入打印并签名的病历不得修改。

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