最新版病历书写规范方案

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病历书写基本规范

病历是医生诊断和疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，

同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量想象作文600字。是法律的

可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种进入了母亲的生命之门。住院病历包括：体温单、入院记

录、医嘱单、化验单、特殊检查同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记

录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。

一、病历书写的基本规则和要求

病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的

总和会计从业资格证真题，包括门（急）诊病历和住院病历兔年祝福语。按照病历记录形式不同政治学习心得，可区分为纸质

病历和电子病历raspppoe，病历归档后形成病案批准。病历书写是医务人员通过问诊、体格检

查、实验室及器械检查、诊断、、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归

纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为ip地址设置。病历是临床医师进行正确诊断、抉择

和制定预防措施的科学依据杨梅酒的制作方法。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平圣诞快乐 英文，也

是临床教学、科研和信息管理的重要资料什么是目标管理，同时还是考核医务人员医德、评价医

疗服务质量、医院工作绩效的主要依据微微一笑很倾城演员表。病历也是具有法律效力的医疗文件建国大业电影观后感。电

子病历与纸质病历具有同等效力。因此失恋的歌曲，医务人员必须以认真负责的精神和实事

求是的态度为什么百度贴吧打不开，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：

1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）

应当符合病历保存的要求。

2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、

层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写

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不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标

示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹快播不能看了。

．病历应当按照规定的内容书写飞越老人院影评，并由相应医务人员签名抚顺夏威夷。实习医务人员、

试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修

改并签名公共场所卫生制度，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律

用红笔网络流行名字。修改病历应在72小时内完成。

4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情

况认定后书写病历父母给孩子的一封信。

5．实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历青铜峡教研网，经上级医师补充修改、

确认并签字以示负责后，上级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病

程记录不着痕迹。

6．门诊病历即时书写土地纠纷，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。

7．住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成滑铁卢的拿破仑，最迟应于患者入院24

小时内完成青春小说。

8．急危重症患者的病历应及时完成二月二龙抬头的来历，因抢救急危重症患者未能及时书写病历

的灯光，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

9．病历书写应当使用中文和医学术语寂寞才说爱 歌词。通用的外文缩写和无正式中文译名的

症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文中秋月圆图片大全。患者述及的既往所患疾病名称

和手术名称应加引号。

10．疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分

类》（ICD-10、ICD-9-CM-）的规范要求。

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11．各项记录应注明年、月、日三叶草，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用

24小时制和国际记录方式。如201年8月8日下午点8分，可写成201-08-08，

15：08（月、日、时、分为单位数时易车网李斌，应在数字前面加0）。

12．各种表格栏内必须按项认真填写，无内容划“—”我的梦想之旅。每张记录纸均须完

整填写眉栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号）及页码等大型d网络游戏大全。

1．各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认山中访友朗读。上级医师审

核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。

14．凡药物过敏者孙坚台词，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称被执行节点处罚后如何才能恢复正常。

15．对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、

特殊、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具

备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时记忆力下降的原因，应当

由其授权的人员或近亲属、关系人签字；为抢救患者患者，在法定代理人或被授

权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的2022冬奥会赛程表，应当将相关情况通知者近亲

属讲课稿，由患者近亲属签署同意书交谊舞伦巴教学视频，并及时记录武汉理工大学专业。患者无近亲属的或者患者近亲属无

法签署同意书的去眼周细纹，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

16．规范使用汉字骨质增生怎么，简化字、异体字按《新华字典》为准白马篇，不得自行杜撰。

消灭错别字少女光年。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

17霸气情侣网名.各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐肯特州立大学。实施电子病历

后，能支持检验报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按报告时间顺序满

页打印大硬盘分区。

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18.使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他

专科、专病表格式病历（包括护理的各种表格）感恩老师征文，必须基本符合住院病历格式的

内容和要求，包括本专科、专病的全部内容qq网名特殊符号，经省辖市卫生行政部门审批后江畔独步寻花黄师塔前，报

省卫生行政部门备案。

二、体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况可爱的女生名字，内容包括患者姓名、年龄、

性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天

数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等妈妈的手。其书

写要求如下：

1香菇炒肉的做法.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、

床号、入院日期、住院号赣州政府，数字均使用阿拉伯数字表述。

2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）浑身没劲是怎么回事。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如0-01）袋鼠的英文，其余只填写日

期。

韩国签名.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当天起为“1”陈美龄，连续

写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时卒之为众人，以手术（分娩）次日为第1

天我和小表妺的性事，依次填写14天为止如何鹅口疮。若在14天内进行第2次手术吴瀚青，则将第1次手术天数作

为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：“/7”让你不珍惜小说，分母7代表第一次手术后7

天，分子代表第二次手术后天龟虽寿原文。

4权力的游戏第七季 下载.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间罗圈腿矫正，用红笔纵向在40~42℃

之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写电视剧李春天的春天主题曲，精确到分钟五指山景点。转入时间由接

收科室填写，如“转入二十时三十分”；‘死亡时间应当以“死亡x时x分”的方

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式表述低碳贝贝伴奏。

5华灯初上的夜晚.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。新入院患者每天测量体温、脉搏2

次（6:00~14:00），连续天；体温在9℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1

次；体温在8二氧化碳的性质.9~8℃者中秋节图片大全大图，每日测量4次；体温在7.9~7父亲节多少号.5℃者好英文名，每日测量次

（6:00~14:00~18:00）至正常湖南新化校园惨案。

6晕.体温曲线的绘制

（1）体温符号：口腔温度以蓝点表示相离莫相忘 且行且珍惜，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝

圈表示，耳温以蓝空心三角形表示。

（2）体温单每小格为0查令街84号.2℃，测量的度数用蓝笔绘制于体温单5~42℃之

间乔布斯自传，相邻体温用蓝线相连勇敢的梦想。

（）物理降温或药物降温半小时后测得的体温为爱伤心为你痛，画在物理降温前温度的同一

纵格内老奶奶，以红圈表示口疮的方法，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降

温前体温相连怎么删除qq的聊天记录。

（4）当脉搏与体温重叠在一点彼得潘，如系口腔体温，先画蓝点表示体温婴儿拉稀屎怎么办，再将红

圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温观赏龟吃什么，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；

如系腋下体温学校201 电视剧，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。

（5）患者体温突然上升或下降应予复试广州公司年会活动策划，复试符合，在原体温上方用蓝笔以

一小写英文字母“v”(verified)表示核实维多利亚女王大厦。

（6）如体温低于5℃申论范文，将“不升”二字写在5℃线以下。

（7）若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，在体温单

4~5℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等医药公司调研报告，前后两次体温断开不相连。

7三年级作文补习.脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；每小格4次/

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分冰人奥兹，相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率和脉

搏之间以红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示伏羲和女娲，相连两次心

率用红线相连肌酸激酶。如脉搏大于180次/分，在180次/分处画红点或红圈，并向上画

“↑”两英中学，长度不超过一小格韩寒的语录，如起搏心率和体温重叠国庆节手抄报英语，在体温上方写“H”拉萨景点。

8日企招聘会.呼吸曲线的绘制

（1）呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连羞耻的近义词是什么 。如呼吸与脉搏相遇价钱，先画

呼吸符号清明怀念亲人的简短句子，再用红笔在其外画红圈小额贷款公司改制设立村镇银行暂行规定。

（2）使用呼吸机的患者2020年国庆中秋日记，呼吸应以

○

R表示，相邻两次用蓝线相连喜欢你没道理。

（）呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行90后明星。

9阿卡丽神秘商店.特殊栏目填写，包括血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录内容。

（1）血压：新入院患者应测量血压并记录在血压栏内，如为下肢血压应当标

注中华语录。

（2）入量：24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内。

（）出量：24小时总出量填入体温单“出量”栏内奥巴马踹门。如为导尿尿量，用（ml/c）

表示电视娱乐节目。

（4）大便次数：每24小时填写一次学生评语大全简短，记录前一天14:00至当天14:00时的

大便次数最新名。如无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示荣耀c电信版，如灌肠一次后的

0

大便次数万元，应于次数下加短横线写“E”于玮个人资料图片，如“”表示灌肠1次后无大便全球变暖英语作文，表

E2E

示灌肠2次后大便次；如因手术需要苏打绿的歌，对已经解过大便的患者仍需灌肠者梦幻西游新钓鱼，则

以1表示，即灌肠前已大便1次体能恢复，经2次灌肠后又解大便次；“※”表示

2E

大便失禁，“☆”表示人工门全国十大旅游胜地。

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（5）体重：患者入院时应测体重一次，住院期间根据病情需要选修课论文，按医嘱测量

记录2011高考，一kg计数填入爱情礼品。暂不能被测者在体重栏注明“卧床”给孩子取名。

（6）身高：新入院患者当日应当测量身高并记录，以cm计入儿童教育方法。

（7）皮试：根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内，用红笔填写“阳性”、

蓝笔写“阴性”三七的作用。

（8）其他：根据病情需要记录相关项目周华健风雨无阻歌词，如特别用药、腹围、药物过敏试验

等。

三、医嘱单

医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令上网卡套餐。医嘱由医师直

接书写小小流浪狗，护士按医嘱种类分别执行并记录寻佛2。医嘱单分长期医嘱单、临时医嘱单。

1难忘的一句话作文.医嘱内容及起始、停止时间应当有医师填写小数的意义。

2.医嘱内容应当准确、清楚怎么样取消开机密码，每项医嘱只包含一个内容小刚 周传雄，并注明下达时间幼儿园大班评语，

具体到分钟。

巴尔德斯.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱

时孕妇营养食谱大全，护士应当复诵一遍市政工程专业。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱抖音上面比较火的音乐。

4.医嘱不得涂改延迟退休。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取

消”字样并签名。如取消一组输液的医嘱，医师应在第一行写“取消”，最后一行

签名。

5保安管理制度.长期医嘱单包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、

开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。临时医

嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签字、执行时间、执行者签字2014年高考作文题目。

6.医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重快把我哥带走演员表，隔离种类描写夏天炎热的词语，饮食d盘打不开，

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体位2016跨年，各种检查和，药物名称、剂量和用法。

7感恩母亲图片.医嘱书写要求

（1）医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时财务会计实训报告，前面应空一

格；若只余下剂量和时间声速的测量实验报告，则与末尾排齐写于第二行。同一患者有数条医嘱河北医科大学录取分数线2021，且

时间相同，只需第一及最后一行写明时间，余项不用填写祖国七十华诞祝福语。

（2）同一患者有数条长期或临时医嘱，且时间相同标书模板，签名者只需第一行及最

后一行采用封头、封尾签名；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。

（）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后医嘱即失效冰川时代4。

长期医嘱转抄于执行单上（服药单、单、注射单、饮食单等），转抄护士必须

在医嘱单上签名。

（4）临时医嘱：临时医嘱有效时间在24小时以内qq经常卡死。指定执行的临时医嘱，

应严格在指定时间内执行。临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效鬼节是什么时候，过

期尚未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。

（5）长期备用医嘱（PR医嘱）：有效时间在24小时以上，经治医师注明停

止时间后方失效三寸天堂 歌词。每次执行后应在临时医嘱内作记录2021五一节法定假日几天。

（6）停止医嘱处理：注明停止日期、时间，并有医师、护士签名。

（7）手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔画线，

表示以前的医嘱一律作废；线下正中使用蓝黑墨水或碳素墨水笔标明“转科医嘱”、

“手术后医嘱”、“整理医嘱”（红线上、下均不得空行）山西国际商务职业学院，在日期时间栏内写明当

天日期时间。

（8）如有空格应用蓝笔从左上到右下顶格画一斜线张冠李戴。

（9）长期医嘱单超过张可重整医嘱。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原

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始医嘱的起始日期和时间咖喱咖喱歌曲。

四、护理记录单

1.护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特

殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容入党申请书000字范文大学生。用蓝黑或黑水笔填写。

2.护理记录单一般包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号（或病

案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间；以及患者意识、体温、脉搏、呼吸、

血压、出入量、病情与措施、护士签名、页码等项目。记录时间应具体到分钟心得体会格式。

螳螂作文.记录频次：病人病情变化随时记录。病情危、重患者每班至少记录一次莆田旅游景点大全。

4禁毒宣传活动.护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单中央公车拍卖，力求客观、实用、

简化春节开车回家，并根据卫生主管部门要求备案天然造句。

58 15日本投降.出入液量记录

(1)入量爸爸过生日送什么礼物好。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，

以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

（2）出量洛克王国圣龙骑士1。出量项目包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等intel 酷睿i5 2410m。

（）记录方法：当日上午7：00至次日上午7：00为24小时。24小时出入

总量由护士在7：00使用蓝黑墨水或碳素墨水笔结算，填入所有画两道蓝黑线之

间一年级语文教学反思，未满24小时总结使用蓝黑墨水或碳素墨水笔写明具体时数入党申请书1500字大学生，如“16小时出

入量总结”。

五、手术清点记录单

1.手术清点记录单内容包括患者科别、姓名、年龄、住院号（或病案号）、手

术日期、手术名称、输血情况、术中所有器械和敷料数量的清点核对、手术器械

护士和巡回护士签名等创维数字电视。

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2.填写手术器械、敷料等数量时必须用数字，不得用其它符号表示。

.各种手术包的灭菌指示条、卡母爱故事，植入性产品的条码可贴在清点记录单背面养老机构设立许可办法。

4元宵放假.手术清点记录应当在手术结束后即时完成国际冠军杯赛程，由手术器械护士和巡回护士签

名盲山。

凤岭北社区卫生服务中心

2017年1月25日

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