病历书写

、病历书写

病历是最重要的医疗文书softwareprotection，也是临床医生写得最多的医疗文书，对于实习同学来

说世界五百强中国企业名单，学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基

本功，也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路，在临床实习的学

习内容中世界地球日手抄报，花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了，因此有必要

谈谈关于病历的书写方法。

一、病历的临床价值及意义

关于病历的临床价值及意义，相当一部分同学甚至是一些低年资的医生并没有真

正认识，把写病历当成是一种负担，甚至产生厌烦情绪，这势必影响病历的质量，

因此溢出的近义词，要想写好病历首先要了解病历的临床价值及意义肚子胀气放屁怎么办。

病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述结拜称号，从医学的角度上看，病历不仅

是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料，甚至是研究人类历史、社会发展史

及医学发展史的重要资料。同时，病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律

依据。

对于医院来说痛经缓解小妙招，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医

疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医

院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一农业的变化真大。这是因为和谐社区建设，创建一个医院发展党员公示范文，只要有

钱行政诉讼流程，房子、仪器设备乃至图书都可以买到小木船作文，只有病历和与之相关的辅助检查图片

资料，病理标本切片就是再多的金钱也买不到的中国共产党建党日，它只有通过一代又一代人的不

懈的努力差旅费报销标准，才能一点一点地积累起来，所以说病历和这些资料是医院的“无价之

宝”。因此，作为一名医生，包括实习医生我的老爸是板凳，都应该写好病历食品标识规定，不断地为医院的

这一宝贵财富添砖加瓦。

对病人来说，病历是病人的健康档案讣告是什么意思，一份完整的病历可能记载了一个病人的大

半身的病情发生、发展、转归的过程钱塘大潮，这不仅有利于对病人的病情观察和的

连续性七月你好的唯美句子短句，而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。

对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写

好病历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床

科研，更是离不开病历适合女生唱的英文歌。另一方面军检，病历质量的高低直接反映医生的水平，是上

级医生考察医生基本功的重要指标爱听故事。

由此看来爱因斯坦智商测试题，病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值伍子胥列传，因此，

作为实习同学，在实习的一开始就要下决心、花功夫，写好病历。

二、病历书写的基本要求

首先葛根粉的功效与作用有哪些，病历书写必须具备三性，即真实性、系统性和完整性奥运会比赛视频。所谓真实性冬至是什么，就是

要求病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性处女座性格，即使写得再好，

也毫无价值；系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相

应的临床症状、体征，这就要求描述主要症状时平板电脑输入法，按正规要求收集并注意描述有

意义的阴性症状和体征；病历的完整性干粉灭火器的使用方法，体现在病历的项目的完整运动会项目，以及各项资

料的完整等方面成长烦恼。在病历的这“三性”方面，同学最容易发生的问题是：在真实

性方面重阳节所要表达意思，同学们常常因为询问病史和查体不仔细，或因书面表达能力较差彩世界真奇妙，致使

不能客观地反映病情遐想近义词，而造成“失真”；在系统性方面推荐一本书500字作文，常常因为同学们不能很

好地把握疾病的特点看月亮爬上来张杰，以及描述能力的欠缺，而造成临床症状、体征的描述不准

确或是缺乏对重要的阴性症状、体征的描述；在整体性方面三十岁女人，在刚刚学写病历时湿疹的中药，

由于病历的内容及项目多茶叶蛋怎么煮，不知什么该写，什么不需要写，把握不住重点，而造

成项目不全，致使病历失去完整性，当同学们初步掌握了病历的书写内容后，自

以为病历的某些内容意义不大脚痛怎么办，写起来麻烦，因而自作主张，删去一些内容赶集活动，而

造成病历完整性的破坏。事实上肉羊养殖利润，关于病历书写的内容，是前人通过长期实践粤式点心，

才得出的经验总结，可以说单身潜逃，病历的每一项内容都是必不可少的unemployed，如果去掉其中

任何一项，就会导致其整体性遭到破坏，因此百家讲坛 太平公主，同学们应该深刻地认识到这一点

其次，必须按时按质完成病历的书写。关于这一点booking office，同学们应该养成一个好的习

惯红旗渠电视剧，哪怕是不吃饭、不睡觉也要按时完成病历的书写巨虫公园，因为这本身是病历书写的

基本要求眼泪是魔鬼，也是学习态度和工作责任心的体现。

第三意味深长的句子，必须符合统一的格式。关于这一问题炸汤圆怎么做，不仅是病历要求符合统一的格式，

各类医用文书，如各类申请单、医学论文等，都有惯用的格式舞阳河，通常是约定俗成，

甚至是国际通用的，这种统一的格式带来的直接好处是书写和阅读都十分方便中国会计学排名，

无论是书写者还是阅读者无需将过多的精力用于分析文书的结构，而将主要的精

力用于文书的内容公司年会。另外统一的格式有利于信息的进一步处理，这一点在当今

“知识爆炸”的年代里其意义就显得尤其重大。

第四专业，文笔精练，术语准确姚雪曼，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世

界惯例格式书写。这是因为，写病历就是为了给人看的，如果别人看不懂，那病

历的也就失去了其意义和价值八日游。

三、病历的内容及注意事项

严格地讲，一份完整的病历应包括：病案首页、入院记录（病历）、病程记录、

辅助检查资料、护理记录、医嘱单、体温单等内容描写花儿的佳句。由于入院病历是所有病历文

书的基础制作圣诞贺卡，其内容相对较重要k线图基础知识，而且书写较复杂想象力丰富，因此凶神恶煞的反义词，这里我们所说的病历的

内容指的是入院病历的内容。

一份完整的入院病历应包括：一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、家族

史、体格检查、辅助检查资料、摘要、初步诊断及签名等内容。这些内容中，对

于同学们来说，并不陌生美丽山水图，大部分同学甚至能够倒背如流乔榛，但这不等于了解了病

历书写的内容，就能够写好病历，要想写好病历歌曲爱情这杯酒谁喝都得醉，还必须了解和掌握一些病历书

写的有关技巧关于松的古诗。

㈠、一般项目

一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、

入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等项目辛弃疾的词集，关于这些项目朴龙河自杀，看似简单

平常慢慢的近义词是什么，但缺一不可，因此应该逐项填写消防知识安全常识。另外还要注意病历眉篇上的项目及页底

页码的填写比较悲伤的网名。

㈡、主诉

主诉指病人就诊的主要症状（或体征）及其持续时间，虽然主诉一般是病人首先

诉说的情况盗墓笔记8结局，如“发热、咳黄痰伴右胸痛5天”lol赫卡里姆，但有时却完全是一种客观事实，

如“查体发现肺门团块状影”童装哪个牌子好，而更多的情况下是医生综合概括出来的平面镜成像特点，如“渐

进性吞咽困难月”所以从某种意义上说“主诉”相当于一篇文章的题目或一

份立案的“事由”不是有效的win2应用程序。因此，主诉应该突出特点小儿湿疹膏，让人看后能够导致诊断谆谆教导，如“转

移性右下腹痛1天”杭州嘟嘟城，让人看后很容易想到“急性阑尾炎”的诊断。

写主诉时应该注意：①要体现症状或体征、部位、时间三要素；②尽量不用诊断

或检验结果作为主诉；③主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写；④

主诉一般不超过20个字。

㈢、现病史

现病史是病历中最重要而且是同学们感到最难写的部分寒假趣事作文400字大全，也是病历书写中出问题

最多的部分湖南专科学校的排名。现病史难写，主要难在要写的内容不象病历其它部分内容相对固定2017国考报名时间，

而是不同的疾病要叙述的内容不同神仙道更新内容，即使是同一疾病在不同的病人表现也是不同

的吸血鬼猎人范海辛，对于复杂的病例写现病史还需要有一定的综合能力和书面表达能力翡翠森林，加之同

学们对疾病的认识及临床经验的不足太极解，不能很好地把握疾病的特点孝敬父母的感人故事，因而写出来

的病史不能反映疾病的特点。这些原因都可导致同学们感到现病史的难写婚庆习俗。

尽管如此，并不是说现病史就没有办法写好了，事实上欧美电脑桌面壁纸，现病史的书写仍然是有

一定的方法和技巧的，那么怎样才能写好现病史呢？

首先，采集准确详细可靠的病史是写好病历的基本前提，如果离开了这一前提，

犹如写文章离开了素材改名字，病历的质量自然要大打折扣，因此，在写病历之前应该

首先采集好病史，关于如何采集好病史www linkedin com，在前面的章节已经谈到，在此不再重复毛孔如何收缩。

其次，要明确和熟悉现病史应该写那些内容广场舞爷爷奶奶和我们。简言之现病史就是围绕主诉详细记

录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况床上施床。具体而言，现病史的内容

主要包括：①起病的日期及形式愿我有生之年，可能的病因或诱因；②主要症状的系统描述集结号观后感，

包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素等；③病情

的发展及演变；④诊疗经过与效果；⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史；

⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等。这些内容在写现病史前

应该熟悉，写完后应该检查一下，所写的现病史是否包括以上内容。

第三，总结出要写的疾病或病人病史的特点。写过病历的同学都有这样的体会什么是h股，

临床上难写的或写不好的病史15 6笔记本壁纸，往往是那些诊断不明或自己不熟悉的病例或疾

病白岩松书，这是因为秋水仙素，这类病史的特点不易把握，所以就觉得难写授时历的作者。因此要想写好病史，

就应该把握住要写的病史的特点朱子家训。那么如何才能把握好病史的特点呢？最好的方

法是“与教科书对比法”，所谓与教科书对比法教师节素材，就是看教科书对病历中要写的

疾病是如何描述的，它有哪些临床症状、体征，需要和那些疾病相鉴别，而这些

需要鉴别的疾病中，哪些特点能够充分体现出鉴别诊断，然后，再和要写的病史

相比较去痘坑的方法，看看要写的病史有那些症状、体征、还缺乏那些症状、体征，通过这一

对比湖南春晚2014节目单，就能较好地归纳总结出要写的病历的特点，并能发现那些症状、体征是有

价值的鉴别诊断的依据道路交通安全。有了这些qq语音通话，写出来的病历才能突出重点经典，写什么象什么，

而且能够较好地体现诊断和鉴别诊断颈椎疼痛。

第四照相机推荐，以时间顺序为主线来描述疾病发生发展及诊治经过腊肉饭的做法，饮食、睡眠、大小便

等一般情况最后描写格言警句大全。同学们感到病史难写的原因之一豹女打野，就是面对众多的症状或

复杂的病情，不知道到底应该先写什么，后写什么，解决这一问题的最好方法就

是lol狮子，以时间顺序为主线来写疾病的发生、发展及诊治经过网上祭英烈一留言，而关于饮食、睡眠、

大小便等一般情况最后描写白花酢浆草，这样qq空间音乐盒，先写什么，后写什么就很清楚了，而且写出

来的病史显得层次清楚幸福都是奋斗出来的，容易阅读次第的意思。值得注意的是，在描写疾病的过程时胃酸过多吃什么好，相同

的过程应避免重复游戏起名网站，应特别注意疾病发生发展的转折点，如慢性支气管炎或肝硬

化的病人，有些症状体征可能反复出现契尔氏金盏花水，而且多次住院同讲普通话携手进小康手抄报，在病历的描述时就

没有必要将这些症状、体征以及经过都一一详细反复地描写离婚协议书范本2021，而应注意是否

有新的症状和体征的出现或消失，特别要注意疾病发生发展的转折点，如慢性支

气管炎的病人何时出现心功能代偿不全皇帝的新装剧本，肝硬化的病人何时出现肝功能失代偿的

表现，是否有肝昏迷前期的表现等等为什么百度影音播放不了，这样不仅避免了病历的冗长，而且显得重

点突出。

第五潇洒如风，要充分体现鉴别诊断，前面的章节提到在问诊的过程中应始终体现“鉴别

诊断”这一内容短发气质美女，在病历书写时也应该将这一内容充分体现一站到底战神，从某种意义上来说，

所谓体现鉴别诊断，就是要注意描述与现症有鉴别意义的阴性病史。

现病史中容易出现的问题主要有：①条理不清英雄联盟最新天赋加点，病人说什么就记什么中国海洋大学录取分数线，犹如过去

的帐房先生记的“流水帐”；②缺乏对临床症状的详细和系统的描写；③缺乏对

临床上的阴性症状的描写，从而显得鉴别诊断资料不足；④病人的饮食、睡眠、

大小便、体重变化、体力及精神状况等内容常常遗忘消失的天猫座，⑤医学术语不规范辣木籽有什么功效。

㈣、过去史、个人史、家族史

过去史的内容包括：①既往一般健康状况；②传染病史及其接触史③预防接种史；

外伤手术史；④药物过敏史及长期服药史；⑤系统回顾

个人史的内容包括：①出生地、迁居地及居住时间；②生活饮食习惯；③职业、

劳动环境及条件洗面奶推荐，有无毒物及放射线接触史；④女性应记录月经史，已婚者要记

录婚姻生育史固定资产折旧年限。

家族史的内容包括：①家庭成员健康状况，如已死亡党员的权利，说明死亡原因；②家族中

有无类似疾病、传染病及遗传性疾病害羞草。

关于这三部分的内容，一般来说书写上不存在什么问题公仆之路，关键是不要遗漏项目校运会作文600字，

需要注意的问题主要有：①对于既往曾患疾病可以从简描述：通常的格式为：……

时间，因……症状或体征，诊断“……”病最后一头战象课件，如何，以及结果作业答案。②“系

统回顾”书写时应该写有或无什么症状、体征墨梅图题诗，而不应写有或无什么疾病；③有

药物过敏史的应该用红笔注明；④有些项目特别是涉及病人的隐私，如果与现患

疾病关系不大，可以从简，不必深究仙剑诗词。

㈤、体格检查

和现病史一样，体格检查部分也十分重要梅葆玖子女，但书写起来却相对容易咖啡馆经营，这是因为，

体格检查的内容相对固定国家开放大学登录平台，只需将查体的结果写入相应的位置三字经幼儿学朗读。如果说有困难郭纯，

那就是如何用word发邮件，如何用医学术语准确描述查体得到的有关体征张惠 胖。一般来说读后感格式，对于这个困

难当地震发生时，只要翻翻《诊断学》，绝大部分问题都可以得到解决ti7 赛程，在此，不再多说高考百日誓师大会。

体格检查的内容，从大的项目来说应包括：一般情况、头颈部、胸部、腹部、

门外生殖器、脊柱四肢、神经系统检查、专科情况等内容。而在这些项目中，还

包括一些具体内容祝天下所有的情侣都是失散多年的兄，这些内容在有关体格检查的方法一章中已经描述小时了了大未必佳阅读答案，这里不再

重复北京二手房买卖合同。

注意事项：第一，项目不能缺少廉政文化进校园，顺序不要颠倒。也就是说，体格检查检查的内

容，无论是大的项目还是具体的内容感人的爱情日志，都不能缺少，而且要按规定的顺序进行描

写；第二颓唐的反义词，要注意充分体现鉴别诊断小学生科技知识，也就是说，有关疾病鉴别的阴性体征不要

忘记许朝军，应该将其写入相应的位置；第三5 14什么情人节，阳性体征应详细、准确的描写挥不去的情愁，而且是

越详细越好宝玉挨打，这是因为一个人的日子，这些阳性体征对于观察病情的演变、效果、以及对

预后的判断，都有十分重要的意义；第四欢度国庆手抄报图片，专科情况要体现专科的特点。

㈥、实验室检查

内容包括：到病历记载时为止的有关各项辅助检查的结果。一般来说经纪人是干什么的，血、尿、

粪三大常规应在入院24小时内完成qq相册封面组图，如果的确没有实验室检查结果，则应写明

“暂缺”宇智波莎拉娜。

关于这部分的书写，一般不会有什么困难紫烟薰衣草庄园，值得注意的是学雷锋 做有道德的人，实验室检查结果的单

位，应该用新的法定计量单位，不要用旧的或传统的单位法令纹深长。

㈦、摘要

摘要又称为小结吴伟业，类似于一篇文章的中心思想，它要求用100～00字简单扼要

地综合归纳病史的要点、阳性体征、重要的阴性体征及有关的实验室检查和特殊

检查结果。

㈧、初步诊断及签名

初步诊断是根据全部病史及初步检查的结果，通过综合判断分析，对病人现有疾

病作出全部的诊断dota剑圣，初步诊断写在病历纸的右侧将改革进行到底观后感，诊断的排列顺序按主要疾病在

前，次要疾病在后，本科疾病在前商业网站设计，他科疾病在后的原则排列，诊断名称应以国

际疾病分类为准。

实习医生书写的病历签名，分为两部分红小故事，即教员或住院医生签名和实习医生签名佳木斯职业学院，

中间用“/”分开宝宝干咳吃什么药。

四、病历质量自查法

病历书写完成后港囧影评，对于病历的是否符合要求，同学们自己往往心中没有数，常常

是怀着忐忑不安的心情人事部门，等待着教员的“判决”，其实生活中的美，一份病历质量的高低重庆高考题，

同学们自己完全可以判断送给爸爸的礼物，其方法是重点检查以下的内容：

㈠、检查病历是否按规定格式要求进行书写美容护肤小知识，其项目是否齐全，特别注意是否遗

忘大的项目孰为汝多知乎的意思。

㈡、检查每一项目内的具体内容是否充实吴悠视频。如：现病史是否包括了要求书写的内

容，胸廓、肺、心脏、腹部查体是否都有“视、触、叩、听”的内容等等。

㈢、检查诊断依据充足龙猫观后感。根据病历中描写的症状、体征及实验室检查结果，是否

能够导致诊断，这些依据是否充足。

㈣、检查鉴别诊断是否充分字体在哪个文件夹。检查病历各个部分是否有关于鉴别诊断的内容呵呵是什么意思，重

点看现病史、体格检查、辅助检查部分是否有这些内容，通过这些内容朱丹资料，可以体

现和那些疾病相鉴别莫名的伤感。如果一份病历中没有鉴别诊断的内容病人图片，其质量是不可能很

高的达尔文蔡健雅。

另外检查病历质量还有一种方法，那就是依据病历评分标准feellike，自己给自己打打分。

总之蒲松龄狼三则，写好病历是一名实习医生乃至每一位医生必须掌握的基本功洛阳天池山，要想写好病

历我累了我痛了，并非一蹴而就的事自动点击器怎么使用，只有通过反复不断的练习什么方法永久脱毛，不断地总结才能写好，因此，

同学们应该下一番苦功，把病历写好团花。