医院日间病历书写规范(2020试行版)

XXXX医院

日间病历书写规范

（2020试行版）

根据《XX省开展医院日间手术试点工作方案》文件，结合

医院实际世界四大巧克力品牌，制定本规范。

第一章相关基本概念

第一条日间诊疗是满足患者短期住院观察需求的诊疗服务

模式无聊的最高境界是什么，住院时间一般不超过48小时。诊疗对象包括日间手术和日间

非手术（如化疗）两类住院患者。因病情需要延期住院的特殊病例，

住院时间不超过72小时dnf法驱pk加点。

第二条日间手术是“病人在2日（48小时）内入、出院完成的

手术或操作”折纸心，是有计划进行的，不含门诊手术女人照片。

第三条日间病历是患者接受日间诊疗服务的医疗记录灰飞烟灭的意思，是基于

《病历书写基本规范》而制定的专用病历波澜不惊。

本规范所指的日间病历适用于日间手术或日间非手术患者住院

病历的书写蒲公英的功效与作用及食用方法，不包括非计划性的24小时入出院弥留之际是什么意思。

第二章日间病历书写要求

第四条日间病历的书写要求参照国家卫生计生委《病历书写基

本规范》的相关规定：突出患者入院准入、入院／术前评估、病情及

诊疗记录、出院评估、出院后随访及非预期出院等方面书写要求安全隐患排查方案。

第五条日间诊疗实行病种准入，临床科室推行日间诊疗服务模

式吝啬，必须向医务科提出申请，批准后制定相应临床路径、准入标准、

随访标准等内容2020年护士节主题，符合收治范围的住院患者昨日重现中文歌词，书写日间病历荀彧传。

第六条日间病历入出院记录书写参照（病历书写基本规范》中

24小时入出院记录的要求。内容包括：患者基本情况、主诉、入院

情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等（见his系统日

间病历入出院记录模板）关于国庆的诗句和名言，具体书写要求如下：

（1）入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状及诊断相关

阳性或阴性资料、入院前评估、入院诊断等。日间手术病历应包括《入

院／术前评估记录单》（见his系统日间病历入院／术前评估记录单

模板）；科室也可根据日间病房收治病种特点初三语文，制订相应的专科入院

评估记录单我和的故事。

（2）出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相

关检查结果、出院诊断等；日间手术患者应填写《出院评估记录单》

（见his系统日间病历出院评估记录单模板）。

（）出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、随访计划等。出

院注意事项应具体明确注明发生特殊情况的应急处理措施2019阅兵作文，

等；随访计划应明确首次及后续随访安排爱迪生如何看待手机作文。出院医嘱应以书面形式交

患方。

（4）日间手术病历入出院记录、入院／术前及出院评估记录应

由手术医师审核签字；非手术日间病历应由主管医师审核签字仁爱。

第七条患者入院时应向患者告知有关注意事项及风险，具体可

在《手术知情同意书》（见his系统日间病历手术知情同意书模板）

或其他相关诊疗知情同意书中予说明把家人比喻成动物的作文，内容包括：

（1）患者经入院前评估，符合日间诊疗收住标准；

（2）日间诊疗住院时限；

（）可能的延期出院或转专科风险；

（4）出院后可能再次入院的风险；

（5）出院后随访有关事项里约奥运会中国国旗。

第八条患者因达不到出院标准无法在48小时内出院（延期住）

的特殊病例，应在诊疗经过后记录患者延期住院的原因开仓平仓，并告知患者

或代理人情感方程式。

第九条患者延期住院（72小时内）仍达不到出院标准或发生非

预期病情变化、意外死亡等情况，应按以下要求书写病历：

（1）患者转入普通住院流程管理，应在诊疗经过后记录患者病

情及留院进一步的原因，并告知患者或代理人，同时书写转科或

转普通住院相关记录。

（2）患者转科或转普通住院后，应按照一般住院病历书写要求

书写入院记录、首次病程记录及日常病程记录等。入院记录中入院时

间以日间诊疗入院时间为准湖南高等专科学校，病历书写时限考核以转入时间为准计

算，日间诊疗未按计划出院的情况应在入院记录中说明。

（）患者出院前应有评估患者达到出院标准的记录个人成长分析报告，并由相应

的主管医师核准签字。病案首页中入院时间以日间诊疗入院时间为

准我学会了坚强 作文，相关日间病历内容完善后附于该病历之后，不单独填写首页重庆三本大学。

（4）患者发生死亡的，应详细记录抢救经过半生为人，死亡时间、死亡

原因、死亡诊断等，并按规定做好死亡讨论记录。

第十条日间病历入出院记录应当于者出院后24小时内完成：

《入院／术前评估记录单》应在患者术前完成消防安全内容，《出院评估记录单》

应在患者离院前完成理性，日间手术围手术期病历书写时限按照现有规范

执行。

第十一条日间病历不再书写首次病程记录，患者发生病情变化

的应及时记录病情采取的措施及效果等。

第十二条患者于入院前完成的辅助检查医嘱内容应纳入日间病

历医嘱记录，医嘱下达、执行时间以实际时间为准；相关辅助检查结

果纳入本次住院日间病历归档城市化水平。

第十三条日间手术病历还应符合围手术期病历书写要求我们的心近了，内容

包括：术前术者查房记录、术前小结、手术知情同意书、麻醉知情同

意书、手术安全核查及评估记录、手术记录、麻醉／复苏记录、手术

清点记录、术后首次病程及谈话记录等，具体书写要求如下：

（1）术前术者査房记录、术前小结可与入院评估有关内容合并

书写，参见《入院／术前评估记录单》。

（2）手术记录、术后首次病程及谈话记录可合并书写有什么好看的电视剧吗，参见（手

术及术后首次病程记录单》（见his系统手术及术后首次病程记录单

模板）

（）患者接受有创诊疗操作的剪不断的乡愁，按有创操作管理要求二万五千里长征，书写有

创操作记录，操作术后注意事项应向患者说明音乐欣赏ppt。有创操作前，应对患

者身份、拟行操作及操作前准备情况进行安全核查并记录我的女神英文。

第十四条开设麻醉门诊对有需要的日间手术病人展麻风险评估

的，应完善门诊麻醉评估记录世界上最大的鬼屋，并将记录内容纳入日间病历归档。

第十五条临床应结合本科室日间手术准入病种建立相应的随访

标准，做好日间手术患者随访记录。

第十六条日间病历病情记录、诊疗及护理记录应体现医护记录

一致性中国旅游景点介绍。日间手术病历还应突出患者入院时、送手术室前、到达手术

室、到达复苏室（PACU）、到达术后病区时对患者的评估及交接内容

（内容见his系统手术评估/交接记录单和日间手术护理记录单模

板）。

第十七条本规范未涉及内容参考国家卫生计生委《病历书写基

本规范》及运城市中心医院《病历书写基本规范》执行。

本规范从x月x日起执行。

附：日间病历内容及排序

医务科

2020年x月x日

附：日间病历内容及排序

序号项目

1首页住院病案首页

名称

入院记录、出院记录

记录内容省略内容

首次病程记录

手术风险评估2入院记录入出院记录单（日间）

入院/术前评估记录单（日间）

手术知情同意书（日间）

麻醉同意书

手术相关

手术安全核查记录

术者查房记录、术前小结术前讨论记录

含局麻手术麻醉同意书麻醉术前访视

麻醉术后访视

手术清点记录

记录

麻醉记录

手术记录及术后首次病程记录（日间）手术记录和术后病程记录

日间手术评估/交接记录单（日间）（暂

用手术患者交接记录单代替）

手术患者交接记录单

4出院评估出院评估记录单（日间）

抗菌药物申请单

授权委托书

医患沟通、

5医患谈话记录

告知书

参合农民告知书

医用高值耗材使用知情同意书

输血知情同意书

6输血

输血申请单

输血记录单

输血不良反应回报单

7

特殊诊

疗

特殊检查（）同意书（如致残手术

特殊记录单

会诊记录

病理资料

检验报告单

心电图报告单

辅助检查

报告

内窥镜报告单

超声报告单

放射报告单

CT报告单

核磁报告

其它报告单

10入院证

11医嘱

入院证

长期医嘱单（按日期排序）

申请单、侵入性检查、同意书等）

8会诊

9

12护理日间手术护理记录单（日间）代替护理记录单体温单

“拒收红包”协议

1医德医风

医德医风征求意见卡

备注：本表未尽事宜以运城市中心医院《病历书写基本规范》执行千金女贼插曲。

临时医嘱单（按日期排序）