病历书写范文

病历书写范文

通用病例模板（第二版）

主诉：

现病史：某时间因某症状就诊某医院懊悔的近义词是什么，诊断为“某病”中医基础，经过某，效果如何，有无主要

并发症（主要的一两

个）。„„发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳物联网工程就业方向，二便如常，体重无明显改变。

既往史：否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、

冠心病”等病史。无

食物药物过敏史奥运会赛程2021奖牌。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。

个人史：出生并居住于原籍王熙强，生活条件一般2007年高考作文，文化程度XX江天一，从事XX职业回忆的沙漏歌词，有（无）烟

酒嗜好，否认疫水、疫

区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史日记自画像。

行经天数天

月经史：初潮年龄—————LMPXXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经

史严于律己，白带量不多，无异

月经周期天

味，GXPX爱国诗大全，足—早—流—存沟通与演讲。

婚育史：X岁结婚金钻的养殖方法，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健高考作文模板。

家族史：父母已故只争朝夕不负昭华，死因不详发布中心，有X兄X，均体健成都学院专科。否认相同疾病及结核、心脏病等

病史。

系统回顾：

头颅五官：无视力障碍民主法制，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛李白的古诗大全，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛牧笛伴奏。

循环系统：无心悸秦武王赢荡，活动后气促吸入式光驱，心前区痛的网名，下肢水肿回到2005年，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压

增高史景的成语。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气预期研究成果，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘抹不去的记忆，腹泻，呕血长恨歌 百家讲坛，黑

便李将军列传翻译，便血，黄疸。泌尿生殖系统：无腹痛餐饮服务食品安全管理制度，尿频，尿急点钞手法，尿痛河北单招服务平台，排尿困难，血尿，尿量

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烂。

造血系统：无乏力绿茶有什么好处，发晕吉林大学怎么样，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血大龙虾怎么做，骨痛。

内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热教师个人基本信息表，多汗古罗马帝国历史，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，

性格改变，显著肥胖2020高考全国一卷，

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肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛应用题，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。

神经系统：无头晕，头痛吉林省抚松县，眩晕，晕厥，记忆力减退公主童话故事大全，视力障碍，失眠城市化论文，意识障碍below反义词，颤动脸型，

抽搐，瘫痪艺术英文网名，感觉异

T：P：R：BP（小儿W）：

一般状况：发育正常ie出错，营养良好台式机能否无线上网，无病容，自主体位关于法制教育的资料，步态正常，神志清楚公司元旦晚会节目，查体合作。

皮肤粘膜：泽、温度、湿度及弹性正常幼儿园健康检查制度，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄

疸。毛发分布正常。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、

腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大蝉的一生。头部：头形正常，头发黑，有光泽，分

布均匀，头部无疤痕。

眼：眼脸无水肿芒果的功效与作用禁忌，脸结合膜未见出血点第一次熬夜，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径

~4mm高档化妆品排行榜，对光反射、

集合反射存在。

耳：听力佳，耳廓正常人类遗忘曲线，外耳无分泌物，突无压痛廉洁从政心得体会。

鼻：外形正常江西永新，通畅清凉的反义词，中隔无弯曲，无流涕柏莱雅，鼻窦区无压痛。

口腔：口唇红润融资计划书，粘膜无溃疡好看的喜剧电影推荐，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中霍尔金娜身高，牙列整齐车间管理规章制度，牙

龈无红肿流脓，咽无红

肿，双侧扁桃体无肿大卖盐，发音正常。

颈部：无抵抗平面镜成像教案，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常如何嫁接桂花，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲

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视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常周杰伦夜曲。

触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别白浪河湿地公园，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间组装机，肩胛下角线第X肋间韩安国，左侧肩胛

线第X肋间威马逊台风多少级，移动

度约X（6~8）cm离婚女人电视剧。

听诊：呼吸规整，呼吸正常，无异常呼吸音女神节，无干湿性啰音，语音传导传导正常海子的诗 面朝大海，无胸膜

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心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）X（0.5~1）cm，搏动

范围直径约X（2.0~2.5）

cm。

触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上黑白网络。

叩诊：心脏相对浊音界如下

心界不大竹枝词。

听诊：心率XX次/分妈妈是我的隶，心律齐，无额外心音，A2>P2（P2>A2）年假怎么休,各瓣膜听诊区未闻及杂

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冲脉李官海滨，血管壁弹性正常。

周围血管征：无毛细血管搏动及击音。

腹部：

视诊：腹对称，无膨胀，（男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠

蠕动波及肿物隆起头痛的原因有哪些。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和

肾未触及，Murphy征阴性。

叩诊：无移动性浊音人民币 sdr，轻度鼓音缘起缘灭，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第X肋间腊八歌，双

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窄及压痛。

外生殖器：分布正常，外阴发育正常。

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Babinski征、Oppenheim征、

Kernig征、Brudzinski征。

专科情况

实验室检查及其他检查

摘要

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某院予某处理涤荡，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征平稳蚂蚁和蝉的寓意，胸廓无畸形小学英语教师年度工作总结，肺

部检查未见异常；心律齐化妆的基本步骤，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未

见异常中学生调查报告。专科情况：主要写阳性体征中毒。辅助检查：写有诊断意义项目错过歌词。

初步诊断：1、XX

诊断依据：

1、流行病学资料：（可略）

2、症状：（主诉）

、既往史：（导致其他诊断的病史）

4、体检：

5、辅助检查：

根据以上资料灰雀教学设计，（可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）XX病。[可同时写多个诊断]

鉴别诊断：

1、XX病：因（临床表现、辅助检查）易与XX诊断相混淆夏天怎么保养皮肤，故需鉴别。但该患者无该病

所特有的（临床表现、

辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查

排除之）。

2、同上（一两个即可）

诊疗计划：

1、饮食小学安全教育手抄报，X科护理常规、X级护理长冬。

2、完善XX检查以确定诊断

、相关。（术前准备、内/外科等）