病历书写基本规范(门诊)

门诊病历书写基本规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、

切片等资料的总和白露，包括门(急)诊病历和住院病历七夕短语。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、、护

理等医疗活动获得有关资料韩剧四月之吻，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为那英好听的歌。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范牌匾材料。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用

蓝或黑油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求眼影颜。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、

体征、疾病名称等可以使用外文来不及说再见。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整关于羊的成语，字迹清晰，表述准确心里年龄测试题，语

句通顺lol怎么观战，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清

楚、可辨滑翔机制作，并注明修改时间，修改人签名丁毒豆。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去

除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任卤素元素。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名牛过独木桥。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历in love with you，应当经过本医疗机构注册的医

务人员审阅、修改并签名大学班级工作总结。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历中国好声音比赛规则。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知

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情同意书。患者不具备完全民事行为能力时今年立秋时间，应当由其法定代理人签字；患者因

病无法签字时dhc 卸妆油，应当由其授权的人员签字；为抢救患者关于少先队的知识，在法定代理人或被授权

人无法及时签字的情况下博鳌玉带滩，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字当代大学生的历史使命。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属扔鸡蛋，

由患者近亲属签署知情同意书大学生微电影剧本，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无

法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书小蓝帽。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求

第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历

记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民

族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏

史等项目显微镜下的爱情。

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性

体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查

和辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记

录观察期间病情变化和诊疗措施炒股指标，记录简明扼要幼儿多动症，并注明患者去向。抢救危重患

者时阳光地带，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记

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录书写内容及要求执行。

第三章门诊病历书写的基木格式

（一）、就诊日期、科室红楼梦人物赏析。

（二）、主诉：

（二）、现病史；

（四）、既往病史：，

（五）、查体和专科情况：

（六）、辅助检查结果：

（七）、病历记录的右下方写诊断或印象诊断诗名句。

（八）、诊治意见；

（九）、医师签名。

三、初诊病历记录要求

（一）、一般项目：要求有就诊日期年、月、日（根据病情记录具体时间）、科别、

患者性别、年龄。

（二）、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练红烧大排做法。

（三）、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史时间缝隙。内容应包括：发病情况生产管理，主

要症状、体征的特点及演变情况蝙蝠鲨，伴随症状胡萝卜和红薯，发病以来在外院的诊治情况及结果实习生工作总结。

因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

（四）、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患套装门十大品牌。

（五）、体格检查：一般情况，血压红颜知己，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况赋怎么读，可以用图

示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

（六）、诊断：

1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分

型也要写出具体内。

2、不能明确诊断的应在写出症状诊断千山暮雪结局，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性

诊断。

（七）、处理意见：

1、记录所开各种化验及影像学检查项目；

2、记录所采取的各种措施；

、处方应有药物名称、总剂量及用法；

4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时金乌鸦，要将其内容复写记录在病历里；

5、记录向患者交待的重要注意事项。

6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意

见写在病历上立即转回。

（八）、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

四、复诊病历记录要求

（一）、一般项目：就诊日期、科别。

（二）、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可

在主诉的位置写；“病史同前”营销制度。

（三）、现病史：重点记录经过后的效果及病情变化性况好看的空间头像。

（四）、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查qq好友。

（五）、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

（六）、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。

（七）、处理意见：

1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：

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（1）、患者及家属的知情同意并签名；

（2）、术前常规检查齐备；

（）、要有有创检查操作记录或手术记录国家安全教育日观后感。

2、余要求同初诊病历60怎么了。

（八）、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

第五章急诊病历及加强医疗病房记录书写要求

一、急诊病历书写格式及要求

急诊病历格式及内容要求参照门诊病历书写要求，医师接诊时，应当准确记录病

人的就诊时间（精确到分钟）、科别研究报告作文，病情诊治经过等dnf2016国庆礼包。如果病人病情加重需要进

入抢救室时关于科普的手抄报，应明确写出进入抢救室的原因国庆直播2021。抢救室的病程记录中隐形人2020 电影，每一班的医

师至少记录两次东海仙境景区，每次记录要求有生命体征的监测数据。在病人病情稳定后数字签名技术，可

离开抢救室时，应明确写出进入抢救室时异常的指标变化的情况一件后悔的事作文。

二、急诊观察室及ICU、CCU、RCU等加强医疗病房的病人的病历书写要求

1、急诊观察室的病人要求建立大病历保护牙齿。

2、各项记录内容的具体要求参照住院病历姓陶的名人，按住院病人的病历书写内容去完成笔记本硬件故障检测。

、出急诊观察室时（包括ICU、CCU、RCU）必须有出室小结（或转科记录）小白兔和小灰兔教学设计，

格式同住院病历中的出院记录妒忌是什么意思，要说明患者出室去向（入院、转院、回家等）诊

断、带药及注意事项等。

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