肾内科完整病历

住院病历

住院号

姓名：性别：女年龄：42岁婚姻：已婚民族：汉族

籍贯：出生地：户籍所在地：

职业：单位：电话：身份证号码：

住址：

入院日期：201年12月19日15时0分病史陈述者：患者本

人

主诉：头晕、视物模糊17天

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于201年12月19日15时0分拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功

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系统回顾：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、

盗汗史子夜吴歌 秋歌。

循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、胸闷、呼吸困难、发绀、

晕厥、水肿、风湿热、高血压史等病史。

消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、吞咽困难、恶心、呕吐、

呕血、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、黄疸等病史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及外生殖

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造血系统：无皮肤黏膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿，无发

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内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重改

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神经精神系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、记忆力减退，无意

识障碍、晕厥、抽搐、瘫痪等病史，无感觉和运动异常、性格

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关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位或先天畸形等。

-4

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体格检查

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胸部：

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肺脏

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心脏

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右

2

4

5

7

肋间

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左

2

2

右锁骨中线距正中线8厘米。

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腹部：

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门、直肠及外生殖器：未检。

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神经反射：

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肱二头肌反射左右均正常

肱三头肌反射左右均正常

膝反射左右均正常

跟腱反射左右均正常

病理反射Babinski征左（-）右（-）

Oppenheim征左（-）右（-）

Gorden征左（-）右（-）

脑膜刺激征Kernig征左（-）右（-）

Brudzinski征（-）

化验检查及辅助检查

201年12月9日钦州市第一人民医院

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广西医科大学第一附属医院

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病历摘要

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尿、少尿、肉眼血尿，无尿路刺激征，无眼睑、下肢水肿等风景冲浪。遂至当

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偏小，左肾多发囊肿。心电图：窦性心律，右位心，ST-T改变。

初步诊断：1、慢性肾小球肾炎

慢性肾功能衰竭(尿毒症期）

肾性高血压

肾性贫血

2、左肾囊肿

、左肾结石

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4、右位心

5、肝脾反位

签名

年月日时分

（学习的目的是增长知识最后一周，提高能力，相信一分耕耘一分收

获松柏的象征意义，努力就一定可以获得应有的回报）

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