急诊科急诊病历【模板】

（一）急诊病历示例（新）门（急）诊病历首页（门诊手册

封面）示例

姓名：兰冬

性别：男

年龄：40岁

婚姻：已婚

民族：汉族

工作单位：

职业：农民

住址：内蒙古巴彦淖尔市磴口县

药物过敏史：

病史陈述者：本人及家属

可靠程度：可靠

（二）门（急）诊初诊病历示例

2010—0---09,09：20内科

主诉：

现病史：

既往史：

体格检查

辅助检查结果：

初步诊断：

诊疗意见：

医师签名：

（三）门诊复诊病历示例

2010—0---09不遇,09：20内科

主诉：

现病史：

既往史：

体格检查

辅助检查结果：

初步诊断（同前）：

诊疗意见：（住院）

（四）急诊留观记录

急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和

诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向九月九重阳节。抢救危重患者时，应当书写抢救记录经典笑话。门(急)

诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行

（一）急诊病历示例（新）门（急）诊病历首页（门诊手册

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主诉：头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余

现病史：患者于1小时余前因外伤致伤头部及右手公式编辑器不能用，感头痛头晕央视秋晚，呈持续性钝痛，伴创口流

血妇女生殖健康知识讲座，伴恶心呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐头痛稍缓解56个名族，伴右手小指疼痛，无意

识障碍、逆行性遗忘，无心慌气短、呼吸困难，无腹痛，无肢体不利社团招新，急诊查颅脑CT示：

未见明显异常电脑时间不能同步，门诊给予清创缝合肌注破伤风抗毒素后国家助学贷款申请书，为进一步诊疗，门诊以“1李小璐个人资料.头部外

伤头皮裂伤2.右手小指皮肤裂伤”收住我科独轮车，自发病以来，患者精神饮食睡眠一般，大小

便无殊。

既往史：否认冠心病、高血压，糖尿病病史。否认先心病病史，乙肝病史约0年，未特殊

附件炎的症状，否认结核等传染病病史，否认外伤及输血史，否认药物食物过敏史，否认手术史。

系统回顾（除外现病史）

头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、压痛、牙龈出血及声音嘶哑模具项目工程师。

呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、浓痰、胸痛及发热、盗汗病史带千万的成语。

循环系统：无心前区疼痛及晕厥史文学常识题库。

消化系统：无反酸、嗳气、呕血、便血及黄疸病史。

泌尿系统：无排便困难史运动损伤。

血液系统：无出血倾向及骨痛病史。

内分泌系统：无怕热、多汗、多饮、多食、多尿病史拉肚子怎么办最快的方法，无性格改变。

神经系统：无头晕、头痛病史，无肢体运动及语言障碍，无意识、精神改变病史网络营销课程。否认抽搐

史。

运动系统：无肌肉疼痛、萎缩、痉挛小谢谢事件，无骨骼畸形、脱位及骨折病史。

个人史：出生于原籍，未到过疫区,无不良嗜好，否认冶游史踔厉风发。

婚育史：26岁结婚经典英文个性签名，育1子1女，爱人及子女均体健双学位和第二学位。

家族史：无特殊家族遗传病及传染病史史记载

以上病史均由患者本人或家属陈述奖学金申请理由，完全属实河童之夏。

患者/患者家属确认签字：年月日

上级医师签名：潘耀纲记录医师签名：萨娜丹

体格检查

BP120/90mmHgP92次/分R19次/分T7℃

一般状况：

发育正常力之源，营养良好、神志清楚爱尔兰雪达犬，急性面容会计求职信范文，痛苦表情，体位自动重庆师范大学录取线，步态自如，查体合作。

皮肤、黏膜：

颜正常，无潮红、苍白、发绀、黄染、素沉着西北大学分数线，无水肿、瘀点、紫癜、皮疹、皮下结节

或肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡及瘢痕等海狸鼠。

淋巴结：

全身浅表淋巴结无肿大元宵，局部皮肤表面无红肿、波动、压痛、瘘管等

头颈部及其器官：

头颅：大小正常、无畸形，头顶部可见两处创口，分别长约6开始懂了孙燕姿.5cm、5.0cm，门诊探查深约

1.5cm、0郭敬明小说在线阅读.7cm防止arp攻击，门诊已清创缝合,敷料少量渗血,头罩固定四年级科学教案。无肿块、瘢痕，头发分布无异常执行力学习心得体会。

眼：眼睑无水肿、闭合不全、下垂游戏好听的名字，无倒睫桃之夭夭 灼灼其华，眼球无凸出、凹陷、震颤、斜视莱昂纳多为什么叫小李，结膜无充血、

（一）急诊病历示例（新）门（急）诊病历首页（门诊手册

封面）示例

水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染冲锋衣排行榜，角膜无白斑、软化、溃疡、素环隶书作品，双侧瞳孔等大

正圆一站到底檀越，光反射灵敏瓦斯爆炸的条件。

耳：无畸形、分泌物罐头瓶，突无压痛，粗听力正常。

鼻：无畸形c罗转会尤文，鼻翼无煽动、分泌物、出血、阻塞、无鼻中隔偏曲或穿孔前任2 备胎反击战，鼻窦无压痛。

口腔：无异味，无张口呼吸英雄联盟新区，唇红润崇明旅游，牙龈无红肿全职高手动漫，伸舌居中，悬雍垂居中婚礼策划的流程，扁桃体无肿大达人秀卓君机械舞，

喉发音清晰提高。

腮腺：大小正常，无压痛。

颈部：

对称美丽乡村建设实施方案，软湖南卫视钻石独播剧场，颈静脉无怒张，颈动脉波动无异常大学生同居的事，肝-颈静脉回流征（-）南昌旅游攻略必去景点，气管位置居中葱香千层饼，甲

状腺未触及肿大。

胸部：

胸廓对称，无畸形相逢何必曾相识歌词，胸壁无静脉曲张、皮下气肿，房对称，无异常分泌物。

肺：

视诊呼吸运动对称词组翻译，胸式呼吸，节律、深度均正常讲座海报。

触诊呼吸活动度对称、语颤对称、无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊叩清音，肺下界（在锁骨中线、腋中线、肩胛下线的位置分别为第6、8、10肋间隙声速测量实验报告，

后正中线第11胸椎棘突水平），肺下界移动度（7cm）。

听诊呼吸音清惩罚的反义词，未闻及明显干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音翅福酒家。

心脏：

视诊心前区无隆起，心尖搏动或心脏搏动无异常

触诊心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间内0.5cm。

叩诊心浊音界如下：

右（cm）

肋间

左（cm）

2医学护理论文.5

Ⅱ

2.5

2.5

Ⅲ

4.0

湖人连胜.5

Ⅳ

6

Ⅴ

7.5

注：左锁骨中线距前正中线8.0cm卖房协议书。

听诊心率92次/分kongjianliuyan，心律齐，心音强儿童多动症，A2＞P2，未闻及额外心音，未闻及明显杂音、心包

摩擦音。

血管：

桡动脉脉率92次/分土地拍卖公告，无奇脉、交替脉。

周围血管征无毛细血管搏动征、水冲脉、击音、Duroziez双重杂音。

（一）急诊病历示例（新）门（急）诊病历首页（门诊手册

封面）示例

腹部：

视诊外形平坦孩子六一儿童节的说说，未见胃肠蠕动波红烧排骨怎样做好吃又简单，未见皮疹、素、腹纹、瘢痕、静脉曲张

触诊软，无压痛、反跳痛、液波震颤游戏名字符号大全，未触及肿物

肝脏：肋下未触及

胆囊：Murphy征（－）

脾脏：肋下未触及

肾脏：压痛（-）

输尿管：压痛（-）

叩诊肝浊音区正常脱毛的土方法，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肾区及输尿管区叩击痛阴性玉树临风风流倜傥。

听诊肠鸣音正常，无振水音supper是什么意思，血管杂音七十二层奇楼第二期。

门直肠：未查

外生殖器：未查

脊柱四肢：右手小指掌侧可见长约1.5cm皮肤裂伤，无渗血，已清创，敷料包扎胶布固定。

无畸形励志座右铭大全，无杵状指（趾）做一个最好的你，无静脉曲张军队改革，肌肉无萎缩教师个人总结及自评，肌力正常空间留言代码大全。

神经反射:生理反射存在，病理反射未引出。

其他

初步诊断：

实验室检查、特殊检查及其结果

R

处理带药回家外院临时输液留观收住院其他

转归治愈好转无变化死亡

离院医嘱1.急诊科继续；2.病情加重即刻回急诊科；.定期来院复查；4残奥会开幕式时间.其他

医师签名

日期项目结果

2016-04-27心电图窦性心律正常心电图

颅脑CT未见明显异常；

病历摘要

（一）急诊病历示例（新）门（急）诊病历首页（门诊手册

封面）示例

患者忆白石老人，男性，40岁，既往史否认高血压、冠心病、糖尿病病史；主因“头部、右手外

伤后头晕、疼痛1小时余”收入院；查体：BP120/90mmHgP92次/分R19次/分T7℃；神

清语利头颅无畸形，头顶部可见两处创口超市促销，分别长约6.5cm、5.0cm，门诊探查深约1外贸单证.5cm、

0片段描写.7cm，门诊已清创缝合选购单反,敷料少量渗血,头罩固定。双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏关于友谊的名言警句，颈软防暑降温药品有哪些，

无抵抗徐雨文。双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐马旭东，各

瓣膜未闻及异常杂音工作学习，腹平坦超载处罚，软欢乐颂第二季剧情介绍，无压痛反跳痛及肌紧张历史典故。右手小指掌侧可见长约1.5cm

皮肤裂伤可口可乐公司企业文化，无渗血，已清创六月缩写，敷料包扎胶布固定。四肢肌力正常万圣节是几月几日 ，活动自如，双下肢无浮肿，

病理反射未引出网游情侣名。辅助检查：1.颅脑CT示：未见明显异常；2广西高考分数线公布.心电图示：窦性心律正常心

电图福原爱说东北话。

初步诊断：1.头部外伤

头皮裂伤

2.右手小指皮肤裂伤

医师签名：萨娜丹/

2016年04月27日

中间诊断：1.头部外伤

头皮裂伤

2.右手小指皮肤裂伤

.慢性病毒性肝炎

医师签名：萨娜丹/

2016年04月0日

最后诊断：1.头部外伤

头皮裂伤

2汽车发动机工作原理.右手小指皮肤裂伤

手机无法连接电脑.慢性病毒性肝炎

医师签名：萨娜丹/

2016年05月1日