安徽省病历书写规范

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安徽省病历书写规范评分细则最新版

（单项否决）

书写项目

病案首页

检杳要求扣分标准扣分分值

各项填写完整、正确、

首页及病历中诊断部位

丙级

规范

左右错误导致严重后果

由执业医师在患者入

院24小时内完成

丙级

缺入院录（或未在4小

时内完成）或非执业医

师书写

首次病程录

由经治医师或值班医师

首次病程记录未在患者

在8小时内元成

入院后8小时内完成或

非执业医师代写

上级医师首次查房

患者入院48小时内元

缺上级医师首次查房记

记录

录或未在48小时内完

成

成

有创操作记录有创操作后即刻书写有创操作无记录

会诊记录

常规会诊48小时内完

有会诊医嘱无记录单

成，急会诊10分钟内

到场臭名远扬造句，并在会诊后即刻

完成

疑难病例讨论

对确诊困难或疗效不确

切的病例及时讨论

对确诊困难或疗效不确

切的病例未进行讨论

抢救记录

在抢救结束后6小时内

有抢救无抢救记录或

未在6小时内完成

完成

缺科主任主持大查房记

阶段小结

住院时间〉0天莱州市市歌，应

录或阶段小结

有科主任主持大查房记

录、阶段小结高速 免费，内容包

括病情分析与评估魏孝文帝。

病危患者护理

由护士根据专科特点书

缺病重患者护理记录

写

术前讨论记录要求手术者参加

未按规定进行术前讨论

或手术者未参加

特殊、重大、新手术由

缺审批

术前讨论记录

医务处审批

院外专家会诊报医务处

缺审批术前讨论记录

审批

手术记录手术者书写，术后24缺手术记录或未在24

入院录

丙级

乙级

乙级

乙级

乙级

乙级

乙级

丙级

丙级

乙级

乙级

精选文档

术后首次病程录

麻醉术前访视记录

麻醉记录

麻醉术后访视记录

手术风险评估记

录

手术安全核查记录

小时内完成，特殊情况

小时内完成

下第一助手书写，术者

签名

术中植入材料登记表

缺术中植入材料登记表

丙级

（含条形码）

（含条形码）

乙级

参加手术的医生在术后

缺术后首次病程录

连续三天记录

缺麻醉术前访视记录

缺麻醉记录

缺麻醉术后访视记录

缺手术风险评估记录

缺手术安全核查记录

丙级

丙级

丙级

丙级

丙级

手术物品器械清点

记录

病危（重）通知书填写完整暑期社会实践总结，一式两份

出院录

出院录在患者出院24

小时内完成

死亡记录死亡记录在患者死亡

后24小时内完成

死亡病历讨论

死亡病历讨论应在患者

死亡后一周完成

《死亡医学证明》

死亡病例中必须有

《死亡医学证明》

死亡病历中患者死

亡记录时间一致

临终抢救记录、医嘱

单、体温单、死亡记

录、危重患者护理单、

临终心电图、死亡医学

证明、死亡讨论记录

缺手术物品器械清点记

丙级

录

有病危医嘱无通知乙级

缺出院录或未按时完成

丙级

缺死亡记录或未按时完

丙级

成

缺死亡病历讨论或未按

丙级

时完成

无《死亡医学证明》乙级

有一处时间不一致乙级

知情同意书

授权委托书

手术、输血、麻醉、放

无知情同意书

化疗、特殊检查均

需要

缺必备授权委托书

丙级

医嘱单

辅助检查

每项医嘱有明确的开

具、停止、执行时间，

有医师、护士签名

已输血病例应有输血缺输血前相关检查

丙级

授权委托书，亲属或关

乙级

系人签名与授权委托不

一致

缺签名乙级

丙级

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前的检查

书写基本要求

1、严禁涂改、伪造病

历记录

2、产科病历必须有新

生儿脚印与母亲右手拇

指印素馅水饺，新生儿性别标注

准确

、排序正确、内容齐

全

有相关痕迹丙级

缺新生儿脚印与母亲右

丙级

手拇指印或新生儿性别

错误

内容整页缺失丙级

乙级

4、各种记录必须有医

缺签名

师亲笔签名不得他人模

仿、代签2021年向国旗敬礼文明网。非本院医师

书写记录，由本院执业

医师审阅修改签名

注：1、每份出院归档病历质控标准为100分林忆莲好听的粤语歌，甲级病历》90分重庆高考复读学校，大于75分而小于

90分的为乙级病历枫叶千枝复万枝，丙级病历三75分一剪梅 原唱，一份病历中存在个乙级病历条款者应评定

为丙级病历好签名。

2、甲、乙级病历为合格病历国庆节天气情况，丙级病历为不合格病历。门诊病历质量评定标准为10

分，质控结果》8分为合格病历空间留言图片。

（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网

络科普手抄报图片，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）