《病历书写基本规范》培训材料

病历书写基本规范

一、培训目的和培训要求

通过本章学习，重点掌握病历书写内容及要求五证合一，熟悉病历的

基本要求假如生活欺骗了你，了解打印病历内容及要求。

二、培训内容和重点知识解析

【主要讲授】

（一）基本要求

1奇幻的近义词.病历及病历书写定义

（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符

号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院

病历。

（2）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、

诊断、、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、

整理形成医疗活动记录的行为。

2.病历书写要求

（二）门（急）诊病历书写内容及要求

1谚语故事.门（急）诊病历内容

门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封

面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等家居设计。

2一年级下册数学教学计划.门（急）诊病历要求

（1）门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出

生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏

史等项目无可厚非是什么意思。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、

工作单位或住址、药物过敏史等项目黑白背景图片。

（2）门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录寡妇出装。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、

既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治

疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时

间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、

处理意见和医师签名等5s管理公司。急诊病历书写就诊时间应当具体到

分钟陈美彤。

（）门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时

完成20万左右的进口suv。

（4）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的

记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要朝阳实验小学，

并注明患者去向不可胜数的意思。抢救危重患者时入团申请书怎么写，应当书写抢救记录stress。门(急)

诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及

要求执行师德师风反思。

（三）住院病历书写内容及要求

1.住院病历书写内容

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手

术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查(特殊

)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温

单、医学影像检查资料、病理资料等使徒行者2粤语下载。

2读书作文.住院病历书写要求

(1)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、

出生地、职业、入院时问、记录时间、病史陈述者。

(2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时

间晨风透明皮肤修改器。

()现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的

详细情况情人节送女朋友什么花，应当按时间顺序书写西南政法大学是几本。内容包括发病情况、主要症状

特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡

眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性

资料等。发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症

状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：按发

生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓

解或加剧因素，以及演变发展情况精致的意思。伴随症状：记录伴随症状，

描述伴随症状与主要症状之问的相互关系。发病以来诊治经过及

结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与的

详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号

(“”)以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精

神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况生物会考试卷及答案。与本次疾病虽无紧

密关系、但仍需的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予

以记录宣德炉。

(4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往

一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、

输血史、食物或药物过敏史等椒图带什么御魂。

(5)个人史蒋大为的歌，婚育史、月经史初中语文课程标准，家族史。

1．个人史：记录出生地及长期居留地不负韶华只争朝夕的意思，生活习惯及有无烟、

酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射

性物质接触史拼音学习方法，有无冶游史。

2．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、

有无子女等关于家庭教育。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、

末次月经时间(或闭经年龄)、月经量、痛经及生育等情况小学安全生产月活动方案。

．家族史：父母、兄弟、健康状况艺术照，有无与患者类似

疾病怎样有效失眠，有无家族遗传倾向的疾病。

(6)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、

脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，

头部及其器官，颈部轮滑人，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)渐组词语，腹部(肝、

脾等)易烊千玺离，直肠门乡村旅游景观规划，外生殖器，脊柱昆虫记简介，四肢师德师风建设，神经系统等。

(7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况修身养性。

(8)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及

其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果黄权，如系在其他医疗

机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号吕蒙正不计人过。

(9)初步诊断是经治医师根据患者入院情况，综合分析所作

出的诊断金的鱼钩课件。如初步诊断为多项时应当主次分明负责人任命书。对待查病例应列

出可能性较大的诊断微腐败自查报告。

(10)书写入院记录的医师签名。

（四）打印病历内容及要求

1白风车.打印病历定义

打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如

Word文档、WPS文档等)。

2林语堂作品.打印病历要求

（1）打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由

相应医务人员手写签名课程设计说明书格式。

（2）医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版

格式腰椎病。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求土味情话大全。

（）打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改纪检部，己

完成录入打印并签名的病历不得修改。