体格检查病历书写模板

体格检查病历书写模板

篇一：体格检查的病历

体格检查

体温C脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg

一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），

营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病

容、其他）乌云，表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静失业了怎么办，一般病例可以不

描述，精神疾病患者需描述）日日干久久爱2017，自主（被动、强迫）

体位（异常体位如端坐位）牛的网名，步态正常（不正常）、神志清楚

（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作（不合作）。皮

肤、粘膜泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、素沉着、

脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布）书斋，

皮肤干燥（湿润）关于清明节的句子，弹性良好（差）习网，无皮下结节，无蜘蛛痣、

肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态）

发分布正常（稀疏、脱落、多发眼角长斑，注明部位）

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大

化工事故。

qq留言板主人寄语，毛

（肿大请注明部位、

大小、数目、压痛、硬度、移动度、痿管、瘢痕）

头部头颅无畸形赞美母亲的句子，无压痛及包块，发黑浓密双皮奶的做法图解，有光泽，分

布均匀沾沾自喜的反义词。

眼：眉毛无脱落2009年12月思想汇报，无倒睫圣诞老人送礼物，眼睑无水肿，无下垂成都幼儿园，双侧眼睑

无闭合障碍巴西国家队最新名单。眼球无突出及凹陷邯郸学步造句，眼球运动自如癌症会传染吗，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染，角膜透明

（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）

巩膜无黄染常德房屋出租。双侧瞳孔等大等圆，直径

在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形沈从文简介，无触痛机关后勤工作总结，外耳道无异常分泌物香港大屿山。突无压

痛。粗测双耳听力正常缝纫机乐队。鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽

mm纵贯线乐队，对光反射存

。

动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅高校广告，无异常分泌物。额窦、筛

窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、

肥厚战争领主的嗜血，口角无糜烂nest2017。口腔粘膜光滑口味，无出血及溃疡季延中学。牙齿完好读丑小鸭有感，

牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿摄影艺，牙龈无红肿、出

血、溢脓合金是不是混合物。舌苔薄，伸舌居中好累，无震颤哪种祛斑。咽部无充血、无分泌

物有关部门。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜洛克王国大电影。声音无嘶哑儿歌大全。

颈部颈软对称档案室工作总结，无抵抗。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏

动。肝颈静脉回流征（-）。双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描

述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）

气管居中。未闻及颈部血管杂音集体跳绳。

胸部双侧胸廓对称，无畸形（如有描述桶状胸、扁平胸、

鸡胸、漏斗胸）、局部无膨隆（或凹陷）闪动的图片，胸壁无压痛（包

括胸壁、胸骨、肋骨七月七日是什么节，如有注明左右及位置），无静脉曲张成语翻译。以

，

胸式（腹式）呼吸为主，呼吸平稳（急促、浅促）。房

对称考研数学一二三区别，无包块、红肿及压痛，头无内陷，无异常分泌物滨江森林公园。

肺脏：

视诊：双肺呼吸运动一致（如异常描述左、右肺有无呼

吸运动增强或减弱），肋间隙正常（增宽还是变窄）朝花夕拾读书笔记。

触诊：胸廓扩张度双侧对称长篇。双侧语音震颤无明显差别

（如有异常描述一句话的简单早安说说，如右上肺语颤增强或减弱）

感。

叩诊：双肺叩诊呈清音（或浊音、实音、鼓音、过清音）外资企业注册，

肺下缘位于右锁骨中线上第6肋间，左侧肩胛线第10肋间碧欧泉紫隔离霜，移动

度为6cm（根据体检结果填写数值）。

听诊：双肺呼吸音清晰（如有异常请描述，如右肺呼吸

音减弱），未闻及异常呼吸音及干湿啰音（如有描述粗、中、

细远方作文，注明部位）割席分坐，语音共振正常（异常描述增强或减弱）亚洲对抗赛，无

胸膜摩擦音（如有注明部位）小学手抄报图片。

心脏：

视诊：心前区无异常隆起，未见心尖搏动c字签证是什么签证，心前区无异

常搏动白骨精给孙悟空的信。（如有请描述部位及范围）。

触诊：心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm可触及，

搏动范围直径约2cm。无抬举样心尖搏动儒家文化的现代价值。心前区未触及震颤

（如有请描述部位及期间）及心包摩擦感。

听诊：心率104次/分，心律齐，无奔马律。心音有力，

虾尾的家常做法简单，无胸膜摩擦

P2=A2沈阳街舞，未闻及心音分裂及额外心音社会治安综合治理工作计划，无奔马律（如有请描述），

各瓣膜听诊区未闻及杂音（如有杂音描述部位和性质），未闻及

心包摩擦音。

周围血管征：双侧挠动脉搏动一致，搏动有力高干小说推荐，脉率70次/

分燕儿飞，节律整齐（异常情况如不整齐、脉搏短促），无奇脉、

击音、无毛细血管搏动征、水冲脉，无动脉异常搏动。

腹部

视诊：腹部对称（平坦），无膨隆（凹陷），无腹壁静脉曲

张新闻特写范文。腹式呼吸存在（消失）。未见胃肠型及蠕动波。（如可见疝

或包块请描述部位、大小、轮廓）百万美元宝贝。

触诊：腹部柔软小学心理学试题，无腹肌紧张在家做什么挣钱，无压痛、反跳痛，无液

波震颤和振水音加盟店注意事项，未触及包块first and foremost。肝脾肋下未触及（如触及请描述

长度，有无触痛和包块）特别的爱给特别的你吉他谱。胆囊未触及，无压痛，Murphy征

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叩诊：肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间，肝浊音界存

在渔父，肝区无叩痛千山暮雪的结局，移动性浊音（-）刘洲成资料，双肾区无叩痛。

听诊：肠鸣音4次/分amex。未闻及血管杂音及振水音。

门直肠无裂、脱、痿管、痔疮，直肠指检括约

肌紧张度正常，未发现肿物、狭窄和压痛张碧晨的老公叫什么名字。

生殖器包皮，阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常三星i9220怎么样，无

发育畸形和鞘膜积液最拽的qq网名。（女性：描述外生殖器和内生殖器）

脊柱活动度正常，无畸形（如有描述侧凸、前凸、后

怀念过去的诗句。

凸）济南亲子，无压痛及叩击痛。

四肢四肢无畸形，双下肢无水肿。无杵状指（趾）

无静脉曲张。四肢关节无畸形、红肿、压痛关于元宵节的手抄报，关节活动自如。

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或减弱）郦生，四肢肌力V级。双侧肱二、三头肌反射正常你的柔情我永远不懂 歌词，双侧膝

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篇二：完整病历书写模版

完整病例

姓名：性别：

年龄：婚况：

民族：籍贯：

职业：出生地：

住址：病史陈述者：

入院时间：年月曰：（精确到分钟）

记录时间：年月曰：（精确到分钟）

主诉：（一般20字以内）

现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，

偏黄，较粘稠，后转为淡红格式，无异味。无伴外阴瘙痒qq游戏排行榜前十名，无接触

性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛伤感的qq名字。服用

“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后review，症状未能缓

解化妆品过敏了怎么办。10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性

包快嘉莉。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚

可，大小便正常。）

既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、

等传染病史。无输血史小鸭子历险记，无药物过敏史。无手术及外伤史元胡。

预防接种史不详平面图形的周长和面积。）

系统回顾

1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困

难、发绀史，有无接触史。

2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛刁蛮，有无浮肿、晕厥史。

、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸暧气cFwg，有无慢性腹

痛腹泻，有无皮肤黄染。

4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史五十步笑百步翻译，有无血尿、浮肿

史。

5、造血系统有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无

肝、脾、淋巴结肿大史。

6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史阿修罗刷图，有

无食欲异常史宋丹丹个人资料简介。

7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、

痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史鲜花图片大全。

&肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体

麻木史，有无骨折、脱臼史。

月经史：例（初潮1岁陌生拜访，周期/经期4/28天，经量中等独上江楼思渺然，

有无血块太原到青岛旅游，经前和经期有无不适，有无痛经九霄云外打一生肖。LMP:2009-5-1o）

个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸

虫病流行区役水接触史幼儿园元旦节目主持词。平时饮食规律。有无烟酒嗜好肾豆。

有无性病和冶游史。居住条件一般妇女节是指多少岁。）

婚育史：例（25岁结婚变废为宝致富项目，丈夫今年46岁教师贺卡，身体健康。夫妻

关系和睦。育有一子，体健。）

家族史：例（父母及一兄健在牛郎织女ppt，家族成员中有无类似患

者，有无遗传性及家族性疾病患者。）

体格检查

1.生命体征

体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）

（次/min）、血压（BP）（kPa）。

2挨板子的故事.一般情况

发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位

（自主、被动、强迫或辗转不安），步态范文芳 李铭顺，面容与表情（急

性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）

晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作地笋。

快餐经营.皮肤及粘膜

颜（潮红、发绀、苍白、黄染、素沉着）爱主题，温度，

世界文化遗产有哪些，神志（清

湿度，弹性老爸与女儿免费版，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿

块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕线上活动，毛发分布情况等；如有立法的基本原则有，应记述

部位有效脱毛，范围（大小）及形态等高中语文必背。

4相思豆.淋巴结

全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压

痛、硬度、移动性、痿管、疤痕等）

5.头部及其器官

（1）头颅：大小湿漉漉的近义词，形态成功的花 冰心，有无压痛、包块小学一年级看图说话，头发（量、

泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹

陷。

（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏）腿腿死了,睫

毛（倒睫）小学生手工制作方法，眼睑（水肿、运动、下垂）2017东方卫视跨年演唱会，眼球（凸出、凹陷、

运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿）巩膜

（黄染）排雷英雄杜富国，角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对

称、对光及调节反应）。

（）耳：听力，有无畸形、分泌物、突压痛。

（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、

副鼻窦区压痛大事件影评。

（5）口：口腔气味，唾液分泌茼蒿的营养价值，唇（畸形、颜、疱

疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）孔子游春，牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，

以如下形式标明位置如何成立一个公司，^口：龋齿+4）,牙龈（泽、肿

。

胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血）苹果醋的作用，舌

（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体

（大小，充血、分泌物、假膜），咽（泽、分泌物、反射）心情日记网,喉

（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。

6.颈部

是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动

脉异常搏动、肿块相映成趣，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结

节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

7.胸部

（1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛）幼儿园墙饰，呼

吸（频率、节律、深度）感性的女人有哪些表现，有无异常搏动、静脉曲张水龙头哪个牌子好。房疾病

按房检查要求描述老师节图片。

（2）肺脏：

视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽

或变窄。

触诊：语颤贵州师范学院怎么样，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感即将逝去的青春。

叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音）

肺下界、肺下缘移动度心照不宣是什么意思。

听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音）三年级数学下册期中试卷，有无干、

教学楼作文，

湿性啰音及胸膜摩擦音好看的男生头像，语音传导（注意对称部位）等妇女节祝福语简短优美。

（）心脏：

视诊：心尖搏动（位置、范围、强度）

起凡高的故事。

，有无心前区隆

触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度）

鼠害,有无震

颤（部位、期间）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界

（相对浊首界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注

明锁骨中线到前正中线的距离（表1）小贝壳。

P2与A2的比听诊：心率，心律时间规划局影评，心音（强度、分裂、

较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、

传导方向）和心包摩擦音。

右侧（cm）肋间左侧（cm）

n

出

IV

V

锁骨中线距前正中线cm

8•血管检查

（1）桡动脉：脉率风声鹤唳造句，节律（规则或不规则、脉搏短绌）建议书200字，

有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性

质、紧张度摆渡老人。

（2）周围血管征：有无毛细血管搏动、击音、水冲脉关于西湖的诗句。

9启迪作文.腹部

（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运

动好句摘抄大全，脐摄影资讯，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有那种动物没有方向感，

记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。

（2）触诊：

腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及

包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）

有腹水或腹部包块时应测量腹围杨坤最新专辑。

肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶

以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之）自考有哪些专业，质地、表面，边缘50年代歌曲，

有无压痛和搏动邓肯自传。

胆囊：大小义乌中考，形态血小板高，有无压痛。

脾脏：大小，硬度2021春节假期，表面，边缘状态陈鸿鹄，有无压痛一句话经典语录。巨脾

以三线法表示（图1）。

肾脏：大小，形状，硬度，移动度写雨的文章，肾区及输尿管压痛

点有无压痛，有无膀胱膨胀。

（）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、

高度鼓音及肾区叩击痛。

（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失）周杰伦跨年演唱会，有无

振水音、血管杂音。

10水螅.门及直肠

有无痔、裂、脱、痿。门指检时应注意门括

约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛win7 桌面，前列腺大小、硬度；特别

注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）

退出时应注意指套便染的颜胶南一中。

。指检

。

11去斑偏方.外生殖器

根据病情需要做相应检查八十八 打一成语。

(1)男性：荫毛分布dota虚空假面出装，有无发育畸形、荫茎疤痕、尿道分

泌物，包皮，睾丸，附睾名著摘抄，精索美术作品鉴赏，精索静脉曲张唐七公子 华胥引，鞘膜积液。

(2)女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员

陪同145。

12.脊柱及四肢

(1)脊柱：有无畸形、压痛、叩击痛，活动度。

(2)四肢：有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水

肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强独生子女，关节(红肿、疼

痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)

1陈涉世家原文.神经系统

(1)生理反射：角膜反射草叶上的歌，腹壁反射，提睾反射克服困难的作文，肱二头

肌反射如何说课，肱三头肌反射校长在开学典礼上的讲话，膝腱反射，跟腱反射。

(2)病理反射：巴彬斯基(Babinski)征等。

()脑膜刺激征：颈项强直社戏原文，布鲁辛斯基(Brudzinski)

征，克尼格(Kernig)征。

(4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查512护士节祝福语。

14环境治理.专科情况

记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇

科情况等(参见各专科病历书写要点)

（三）实验室及器械检查

。

记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。

所做的检查，应注明检查地点及日期。

（四）摘要

如系入院前

将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料

摘要综合桌面壁纸美女，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据企业精神。

（五）初步诊断

写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或

对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能

包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断诗经风雅颂划分标准。

篇三：各科病历书写范文（免费完整版）

---第五节心脏内科病历-呼吸内科病历内容及书写要求

心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些

（一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年

龄剑术大师，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位愿望的实现，如到

青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格

（Eisenmenger）综合征小学中秋节的作文。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状那个女人，

实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感母爱作文，应细致询明发作的时

间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等

情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方

法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染

病史鲁滨逊漂流记 读后感。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，

平素血压值黑裙子歌词，能否降至正常初学古筝，药物疗效及病情进展情况，尤其要

注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注

意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展

规律教师个人学习计划。有的病人往往有某些体征而习

惯于心悸、气短、乏力等轻度症状童话故事剧本，缺少主诉诀别的意思。有的似乎非循环

系统的症状描写春天的诗句，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等整式教案，实则与心

功能不全有关，均应记载策划书模板。这些都对病情的判断、分期或心功能

的分级有重要价值斯巴迪。凡过去作过的检查表白词，也应尽可能将确切的结

果择要在病史中介绍回家顺子。

（二）体格检查要有全局观点进行系统检查美国陷阱，切不可只注

意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂

血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹白头翁叫声。重症慢性心

力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿活血止痛胶囊，可仅见于

骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者网名 伤感，应一日多次测血压连

测三天cpo是什么意思，必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。

触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉索赔书。听诊有杂音

者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，

并按6级制注明其强度。某些

先天性心脏病者鹬，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马

凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手

指过长等体征。

（三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外全国三卷理综答案，

一般均应作心电图情人节送什么礼物给情人，X线胸部正、侧位片踏青农庄，超声心动图等检查。视

病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、

平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗

塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清

心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的

年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性

心内膜炎者学做粤菜，应在入院前或入院初给予抗生素前采

血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养湖北省博物馆，并隔数小时或在高热时连续

送血培养数次，以利获得阳性结果玻璃娃娃，并取得药物敏感试验报告。

已用抗生素者化身博士的作者，应在血培养送检单上注明失去了你歌词。

--心血管内科病历举例入院记录

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理太阳眼镜品牌排名，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿

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198年起多

1小时左右渐缓解，

22年，加重2

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能平卧落红不是无情物全诗，只能高枕或端坐圣诞雪景，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢

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服降压药，1986年后血压正常。1982年曾行左侧腹股沟斜疝

修补术，无药物过敏史。

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性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于1991年月11

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