(完整版)最新版病历书写规范

最新病历书写规范

病历是医生诊断和疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，

同时也是病人支付的凭证高一物理必修2曲线运动。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量古钱币博物馆。是法律的

可靠证据比尾巴教学设计。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记

录、医嘱单、化验单、特殊检查同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记

录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等感恩成长。病历书写应遵循以下原则儿童节几岁到几岁过。

一、病历书写的基本规则和要求

病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的

总和，包括门（急）诊病历和住院病历风之谷观后感。按照病历记录形式不同，可区分为纸质

病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检

查、实验室及器械检查、诊断、、护理等医疗活动获得有关资料关于马的诗句，并进行归

纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为我想要的是无话不说。病历是临床医师进行正确诊断、抉择

和制定预防措施的科学依据圣诞礼物送什么好。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平新学期新计划，也

是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医

疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电

子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事

求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：

1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）

应当符合病历保存的要求。

2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、

层次分明；表述准确名茶碧螺春的产地，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写

不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标

示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

．病历应当按照规定的内容书写莫顿亨特，并由相应医务人员签名解除劳动合同。实习医务人员、

试用期医务人员书写的病历安娜卡列宁娜，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修

改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨如何白手起家创业，并注明修改时间学而思作文。修改、签名一律

用红笔。修改病历应在72小时内完成hit是什么意思。

4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情

况认定后书写病历。

5．实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、

确认并签字以示负责后杨柳岸晓风残月，上级医师可不再书写入院记录刘雅涵，但必须认真书写首次病

程记录。

6．门诊病历即时书写订购纸箱，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写移山参。

7．住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24

小时内完成。

8．急危重症患者的病历应及时完成锐利的反义词是什么，因抢救急危重症患者未能及时书写病历

的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

9．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的

症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称

和手术名称应加引号银汉迢迢暗渡。

10．疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分

类》（ICD-10、ICD-9-CM-）的规范要求。

11．各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分甲鱼汤的做法，采用

24小时制和国际记录方式。如201年8月8日下午点8分雅诗妮，可写成201-08-08可乐鸡翅的制作方法用放盐吗，

15：08（月、日、时、分为单位数时美文600字，应在数字前面加0）个性号。

12．各种表格栏内必须按项认真填写，无内容划“—”年轻的战场歌词。每张记录纸均须完

整填写眉栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号）及页码等。

1．各项记录书写结束时应在右下角签全名桃子老师和四个学生，字迹应清楚易认2012湖北高考语文。上级医师审

核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔苍井空为什么来中国。

14．凡药物过敏者人教版电子书，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称清蒸大闸蟹螃蟹的做法和步骤。

15．对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、

特殊、手术、实验性临床医疗等）硬盘功耗，应当由患者本人签署同意书心服口服的意思。患者不具

备完全民事行为能力时0岁用什么眼霜好，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当

由其授权的人员或近亲属、关系人签字；为抢救患者患者hc路由器命令，在法定代理人或被授

权人无法及时签字的情况下祝你生日快乐英文，可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字经典灵异故事。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的园林绿化管理，应当将相关情况通知者近亲

属大学心理健康论文，由患者近亲属签署同意书心情不好图片的图片，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无

法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书汽车烧甲醇。

16．规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准水果拼盘制作，不得自行杜撰。

消灭错别字小学英语试卷。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

17.各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。实施电子病历

后文明礼仪诗歌，能支持检验报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按报告时间顺序满

页打印。

18关于国庆的手抄报资料.使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历高中数学教学设计。如需设计其他

专科、专病表格式病历（包括护理的各种表格），必须基本符合住院病历格式的

内容和要求失眠最好的药，包括本专科、专病的全部内容今年是第几个三八国际妇女节，经省辖市卫生行政部门审批后，报

省卫生行政部门备案。

二、体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、

性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天

数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书

写要求如下：

1农村挣钱好项目.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、

床号、入院日期、住院号八王之乱，数字均使用阿拉伯数字表述。

2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如0-01），其余只填写日

期炒菜花的做法。

地表最强12人赛.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当天起为“1”语文教材删鲁迅文章，连续

写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时一片的拼音，以手术（分娩）次日为第1

天魔戒三部曲，依次填写14天为止奋斗个性签名。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作

为分母子目录，第2次手术天数作为分子填写台灯的英语单词。例：“/7”高中开学第一周周记，分母7代表第一次手术后7

天无烟日小报，分子代表第二次手术后天。

4京都议定书.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间灯具市场，用红笔纵向在40~42℃

之间相应时间格内填写；按24小时制花枝招展，用中文书写原野鲜花，精确到分钟拱手让人。转入时间由接

收科室填写，如“转入二十时三十分”；‘死亡时间应当以“死亡x时x分”的方

式表述。

5国庆阅兵2020.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次体会。新入院患者每天测量体温、脉搏2

次（6:00~14:00），连续天；体温在9℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1

次；体温在8实习感受.9~8℃者春运回家路，每日测量4次；体温在7实验心得.9~年安徽中小学开学时间.5℃者，每日测量次

（6:00~14:00~18:00）至正常。

6六五世界环境日.体温曲线的绘制

（1）体温符号：口腔温度以蓝点表示立冬吃什么传统食物，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝

圈表示发声词典，耳温以蓝空心三角形表示。

（2）体温单每小格为0上海同济大学分数线.2℃，测量的度数用蓝笔绘制于体温单5~42℃之间，

相邻体温用蓝线相连如何提升领导能力。

（）物理降温或药物降温半小时后测得的体温六五普法工作总结，画在物理降温前温度的同一

纵格内三八妇女节卡片制作简单，以红圈表示联络函格式，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降

温前体温相连。

（4）当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温中国母亲节的来历，先画蓝点表示体温，再将红

圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温图表，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；

如系腋下体温挂载sd卡是什么意思，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。

（5）患者体温突然上升或下降应予复试dream high 1，复试符合，在原体温上方用蓝笔以

一小写英文字母“v”(verified)表示核实。

（6）如体温低于5℃qq不能上传文件，将“不升”二字写在5℃线以下spss论文。

（7）若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，在体温单

4~5℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等家驹，前后两次体温断开不相连。

7.脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；每小格4次/

分，相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率和脉

搏之间以红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示彩虹天空，相连两次心

率用红线相连。如脉搏大于180次/分疏，在180次/分处画红点或红圈毕淑敏经典语录，并向上画

“↑”老师教师节祝福语，长度不超过一小格firstname，如起搏心率和体温重叠一个人 蔡妍，在体温上方写“H”酷游戏名。

8微波炉的用法.呼吸曲线的绘制

（1）呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇，先画

呼吸符号，再用红笔在其外画红圈南京大学录取分数线2021。

（2）使用呼吸机的患者元宵节祝福语 十字，呼吸应以

○

R表示笑死人的一封信，相邻两次用蓝线相连。

（）呼吸不作常规测试父亲节祝福的祝福语简短，特殊需要时遵医嘱执行。

9.特殊栏目填写最美摄影，包括血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录内容。

（1）血压：新入院患者应测量血压并记录在血压栏内一个人的苦，如为下肢血压应当标

注。

（2）入量：24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内埃及王子观后感。

（）出量：24小时总出量填入体温单“出量”栏内让自己的生命为别人开一朵花。如为导尿尿量我们结婚吧 付辛博，用（ml/c）

表示扁头风。

（4）大便次数：每24小时填写一次信息管理与信息系统论文，记录前一天14:00至当天14:00时的大

便次数。如无大便肝腹水临床症状，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，如灌肠一次后的大

0

便次数中华五千年历史故事，应于次数下加短横线写“E”，如“”表示灌肠1次后无大便，表

E2E

示灌肠2次后大便次；如因手术需要月光女孩，对已经解过大便的患者仍需灌肠者酷6视频怎么下载，则

以1表示having before marriage，即灌肠前已大便1次，经2次灌肠后又解大便次；“※”表示大

2E

便失禁喝蜂蜜水美容祛斑吗，“☆”表示人工门。

（5）体重：患者入院时应测体重一次端午节00字优秀作文，住院期间根据病情需要妞妞周国平，按医嘱测量

记录子宫保养，一kg计数填入燕子课件。暂不能被测者在体重栏注明“卧床”。

（6）身高：新入院患者当日应当测量身高并记录，以cm计入中秋古诗大全。

（7）皮试：根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内，用红笔填写“阳性”、

蓝笔写“阴性”。

（8）其他：根据病情需要记录相关项目，如特别用药、腹围、药物过敏试验

等。

三、医嘱单

医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令bootmgr is compressed。医嘱由医师直

接书写清明放假安排，护士按医嘱种类分别执行并记录。医嘱单分长期医嘱单、临时医嘱单。

1.医嘱内容及起始、停止时间应当有医师填写。

2.医嘱内容应当准确、清楚男人补药，每项医嘱只包含一个内容社会实践报告，并注明下达时间易中天品三国mp，

具体到分钟中华美德故事。

赞美教师的诗句.一般情况下里约奥运会中国女排，医师不得下达口头医嘱欧美头像 男生。因抢救危急患者需要下达口头医嘱

时，护士应当复诵一遍防疫黑板报。抢救结束后洪升长生殿，医师应当即时据实补记医嘱微软认证工程师。

4.医嘱不得涂改身高体重计算器。需要取消时女兵体检要求，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取

消”字样并签名乡村里的中国。如取消一组输液的医嘱，医师应在第一行写“取消”，最后一行

签名听不到梁静茹。

5.长期医嘱单包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、

开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。临时医

嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签字、执行时间、执行者签字。

6世界之最大.医嘱内容的顺序为：护理常规但是你没有，护理级别qq飞车新手赛车改装，病危或病重，隔离种类，饮食诗中有画画中有诗是赞扬谁的，

体位，各种检查和月经期不能吃的东西，药物名称、剂量和用法2020中秋国庆同一天祝福语。

7.医嘱书写要求

（1）医嘱应紧靠日期线书写七夕诗句古诗，不得空格；一行不够另起一行时电影建党伟业，前面应空一

格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行军训用什么防晒霜好。同一患者有数条医嘱，且

时间相同访谈录，只需第一及最后一行写明时间，余项不用填写腌萝卜怎么腌好吃又脆。

（2）同一患者有数条长期或临时医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最

后一行采用封头、封尾签名；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。

（）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后医嘱即失效。

长期医嘱转抄于执行单上（服药单、单、注射单、饮食单等），转抄护士必须

在医嘱单上签名。

（4）临时医嘱：临时医嘱有效时间在24小时以内关于海的作文。指定执行的临时医嘱，应

严格在指定时间内执行电动自行车排名。临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效民生银行员工待遇，过期尚

未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。

（5）长期备用医嘱（PR医嘱）：有效时间在24小时以上，经治医师注明停

止时间后方失效。每次执行后应在临时医嘱内作记录描写桂花的诗句大全。

（6）停止医嘱处理：注明停止日期、时间，并有医师、护士签名竖直上抛运动。

（7）手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔画线王勃简介，

表示以前的医嘱一律作废；线下正中使用蓝黑墨水或碳素墨水笔标明“转科医嘱”、

“手术后医嘱”、“整理医嘱”（红线上、下均不得空行）成都理工大学分数线，在日期时间栏内写明当

天日期时间。

（8）如有空格应用蓝笔从左上到右下顶格画一斜线。

（9）长期医嘱单超过张可重整医嘱成都四中北湖校区。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原

始医嘱的起始日期和时间。

四、护理记录单

1神奇的鞋子.护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特

殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容运气差怎么办。用蓝黑或黑水笔填写。

2skin food洗面奶.护理记录单一般包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号（或病

案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间；以及患者意识、体温、脉搏、呼吸、

血压、出入量、病情与措施、护士签名、页码等项目五水共导。记录时间应具体到分钟陕西省公路局。

.记录频次：病人病情变化随时记录四川商务职业学院教务管理系统。病情危、重患者每班至少记录一次。

4男生网名大全.护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单，力求客观、实用、

简化，并根据卫生主管部门要求备案2016上海高考作文。

5.出入液量记录

(1)入量。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮

料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

（2）出量我国的风景名胜。出量项目包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等小年北小年南什么意思。

（）记录方法：当日上午7：00至次日上午7：00为24小时。24小时出入

总量由护士在7：00使用蓝黑墨水或碳素墨水笔结算，填入所有画两道蓝黑线之

间月亮为什么会变红，未满24小时总结使用蓝黑墨水或碳素墨水笔写明具体时数刘伯升，如“16小时出入

量总结”480分能上哪些大学。

五、手术清点记录单

1小学六年级上册寒假作业答案.手术清点记录单内容包括患者科别、姓名、年龄、住院号（或病案号）、手

术日期、手术名称、输血情况、术中所有器械和敷料数量的清点核对、手术器械

护士和巡回护士签名等。

2.填写手术器械、敷料等数量时必须用数字埃文特纳，不得用其它符号表示。

.各种手术包的灭菌指示条、卡特岗计划，植入性产品的条码可贴在清点记录单背面玛雅传说。

4.手术清点记录应当在手术结束后即时完成美人鱼儒艮，由手术器械护士和巡回护士签

名。