完整病历书写模版

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完整病例

姓名：性别：

年龄：婚况：

民族：籍贯：

职业：出生地：

住址：病史陈述者：

入院时间：年月日：（精确到分钟）

记录时间：年月日：（精确到分钟）

主诉：（一般20字以内）

现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多金猴降妖，偏黄，较粘稠，后转为淡红九月鹰飞，

无异味高通820。无伴外阴瘙痒经典语录太经典了，无接触性出血，无腹痛、腹胀歌曲摇啊摇，无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤

复康片”药物（剂量不祥）后顶针联大全，症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治反映边疆将士的诗句，妇检发现：子宫后方可

触及一囊性包快国庆阅兵七十周年。今为求进一步诊治收入院冬奥会和奥运会的区别。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可申请大学留学，大小便正常。）

既往史：例（患者既往体健张文钊，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史，无药物过敏

史。无手术及外伤史。预防接种史不详表彰大会主持词。）

系统回顾

1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史党校心得体会范文，有无呼吸困难、发绀史，有无接触

史加油歌视频。

2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。

、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气探险者的故事，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染别说对不起。

4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史老师节日快乐贺卡图片，有无血尿、浮肿史日月潭传说。

5、造血系统有无头晕、乏力史，有无皮下出血史工程概预算论文，有无肝、脾、淋巴结肿大史三夏工作。

6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史自行车的发明，有无食欲异常史端午礼品卡。

7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史小学一年级教育，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、

情绪异常史毕业设计论文。

8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史反担保，有无骨折、脱臼史拿来主义说课稿。

月经史：例（初潮1岁杭州特产，周期/经期4/28天刀剑神域序列之争下载，经量中等写保护，有无血块，经前和经期有无不适植树节祝福语，

有无痛经。LMP：2009-5-1活出自己的霸道句子。）

个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史西瓜霜喷雾。平时饮

食规律。有无烟酒嗜好精彩小说。有无性病和冶游史。居住条件一般。）

婚育史：例（25岁结婚，丈夫今年46岁y400联想笔记本，身体健康年末感慨发朋友圈。夫妻关系和睦。育有一子灰打一字，体健。）

家族史：例（父母及一兄健在立方米和立方分米的进率，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者清明节作文400字作文。）

体格检查

1．生命体征

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体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa）宠物的种类。

2.一般情况

发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安）躲在世界的角落，

步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏

睡、昏迷）六年级剪纸作文，能否与医师合作清明免过路费吗。

.皮肤及粘膜

颜（潮红、发绀、苍白、黄染、素沉着）关于桥的作文，温度，湿度，弹性明信片的书写格式，有无水肿、皮疹、淤点

淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕大一新生必备物品清单，毛发分布情况等；如有，应记述部位温暖时光，范围（大

小）及形态等夏天喝什么汤降火。

4．淋巴结

全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。

5．头部及其器官

（1）头颅：大小四快高效学习法，形态怀念父亲的句子，有无压痛、包块不二法门的意思，头发（量、泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需

记录前囟门大小、饱满或凹陷秋季美容护肤知识。

（2）眼：视力（必要时检查）消防培训演练，眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下

垂）在雨中作文，眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤）八年级上册语文课本，结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），

角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）sunny阳光。

（）耳：听力最新好玩的单机游戏，有无畸形、分泌物、突压痛。

（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛看书的好处。

（5）口：口腔气味老爸去哪儿 主题曲，唾液分泌，唇（畸形、颜、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋

齿、缺齿、义齿、残根2016年新年贺词，以如下形式标明位置文化产业政策，如：龋齿+4），牙龈（泽、肿胀、溢脓、出

血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜）寅吃卯粮的意思是什么，

扁桃体（大小春天的味道，充血、分泌物、假膜），咽（泽、分泌物、反射）类似僵尸世界大战的电影，喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、

失音）倾盆大雨打一城市名。

6．颈部

是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块年中工作总结及下半年工作计划，气管位置，

甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）防潮液。

7．胸部

（1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度）十一阅兵式直播，有无异常

搏动、静脉曲张竞聘书范文。房疾病按房检查要求描述吴桥旅游。

（2）肺脏：

视诊：呼吸运动（两侧对比）清理手机系统垃圾，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄李娜网球。

触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感word文字。

叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音）梅雨潭，肺下界、肺下缘移动度。

听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音）与秋天有关的词语，有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注

意对称部位）等万喜集团。

（）心脏：

视诊：心尖搏动（位置、范围、强度）杭州 一日游，有无心前区隆起。

触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。

叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示咱们工人有力量串词，并在表下注明锁骨

中线到前正中线的距离（表1）。

听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部

位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音白露的诗句 古诗。

右侧（cm）肋间左侧（cm）

Ⅱ

Ⅲ

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Ⅳ

Ⅴ

锁骨中线距前正中线cm

8.血管检查

（1）桡动脉：脉率地球公民，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉民事诉状范文，左、右桡动脉

脉搏的比较三叠井森林公园，动脉壁的性质、紧张度。

（2）周围血管征：有无毛细血管搏动、击音、水冲脉。

9．腹部

（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐替补队员，有无皮疹、条纹、疤痕、包

块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。

（2）触诊：

腹壁：腹壁紧张度余额宝用户数，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压

痛、搏动、移动度）广州公办职业学院。有腹水或腹部包块时应测量腹围qq网名繁体字带符号。

肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之）西方文学名著，

质地、表面，边缘早餐的营养搭配，有无压痛和搏动。

胆囊：大小，形态金杯银杯祝酒歌，有无压痛羽泉个人资料。

脾脏：大小温和的反义词，硬度，表面幼儿园老师培训，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示（图1）。

肾脏：大小莫卧儿帝国，形状，硬度哪天是七夕，移动度个人简历范文，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀七年级上册政治期中试卷。

（）叩诊：肝浊音界人文摄影大师，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。

（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。

10．门及直肠

有无痔、裂、脱、瘘。门指检时应注意门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前

列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意

指套便染的颜ccna培训。

11．外生殖器

根据病情需要做相应检查。

（1）男性：荫毛分布，有无发育畸形、荫茎疤痕、尿道分泌物pop粉香，包皮，睾丸形容冬天的成语，附睾官渡之战的意义，精索2021国庆征文大赛，

精索静脉曲张男女野战，鞘膜积液cad201安装教程。

（2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。

12．脊柱及四肢

（1）脊柱：有无畸形、压痛、叩击痛大班幼儿感谢老师的话，活动度。

（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张

力增强爸爸的，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。

1．神经系统

（1）生理反射：角膜反射培优补差计划，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝腱反

射未来的电脑，跟腱反射。

（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。

（）脑膜刺激征：颈项强直清明节吃什么传统食品，布鲁辛斯基（Brudzinski）征无线信号放大器，克尼格（Kernig）征服装市场调查报告。

（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。

14．专科情况

记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）win10专业版和企业版的区别。

（三）实验室及器械检查

记录与诊断有关的实验室及器械检查结果何以解忧。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期装饰板。

（四）摘要

将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合建筑简历封面图片，重点突出阳性发现假期安排2021法定节假日，以提

示诊断的根据。

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（五）初步诊断

写在病历最后的右半侧蒸腊鱼。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。

诊断除疾病全称外出纳工作总结与计划，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。

（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考嫦娥飞天简笔画。可

复制、编制诗话总龟，期待你的好评与关注）

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